转读刘渡舟医案心得

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1、1、刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案3则:咳嗽是常见疾患，古今医家治验颇丰。而对于湿邪伤肺所致之咳嗽，临床报道不多。刘渡舟教授在临床上对一些咳嗽缠绵，长期不愈的病人，抓住“湿咳”临床特点，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效。现举以下3案以供参考。例1：郑某，男，17岁。1993年12月1日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心

2、中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陈15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黄芩8g、连翘10g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有

3、白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。例2：赵某，男，5岁半。1993年7月20日初诊。患儿为过敏体质，每闻异味则嚏而咳，继之则喘。近2个月来病情加重，夜间憋气喉鸣，痰不易出，伴有不欲饮食、烦躁不安、小溲短赤、大便不调等症。舌红苔白腻，脉细滑小数。辨为湿热羁肺，肺气不宣。拟芳香化浊，清热和湿之法。方用：浙贝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g，7剂。药后症减咳

4、轻，仍守上方加减化裁，咳嗽霍然而瘳。例3：刘某，男，66岁。1993年10月27日初诊。自诉咳喘1年，屡服西药不效，转延中医治疗。现症咳嗽喘急，喉中痰鸣，痰白而粘，入夜病情加剧，不能平卧，伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷

5、2g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7剂。1周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。效不更方，继以上方调治。患者服药30余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未

6、和也。”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾

7、湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食便燥者，加水红花子、莱菔子；便秘可加大黄清热导滞；表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。2、刘渡舟应用五苓散方经验原载于《北京中医》1996年第2期恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，

8、在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。一、小便不利为主要症状的病症很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，