冠 心 病 介 入 治 疗

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1、冠心病介入治疗(PercutaneousCoronaryInterventionPCI)中南大学湘雅二医院心内科1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。Gruzentig经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。PCI成

2、功/并发症的预测因子（AHA/ACC)解剖因素：危险分层低危中等危险高危局限（长度﹤10mm)中心性容易到达非成角病变（﹤45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（﹥45，﹤90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（﹤3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度﹥20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（﹥90)完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变临床因素：高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管

3、病变年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降低风险PCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞

4、或严重的血管夹层预防再狭窄的作用冠状动脉桥血管支架旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血管成形术相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少经皮心肌血管成形术不同类型冠心病介入治疗选择稳定型心绞痛无症状或轻度心绞痛Ⅰ类：未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛Ⅰ级)，在1~2支冠脉上

5、有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。Ⅱa类：临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。Ⅱ级～Ⅳ级心绞痛Ⅰ类：患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级)Ⅱa类：用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测静息左

6、室功能严重减退（LVEF﹤35%)活动平板实验高危（积分≤－11）运动左室功能严重减退（运动LVEF﹤35%)负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁）负荷实验诱发多部位中等充盈缺损巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)小剂量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或较低心率（﹤120bpm）时超声示室壁运动异常（﹥2个截段）超声负荷实验显示广泛心肌缺血*年死亡率﹥3％临床试验研究年份例数病人特征治疗随访PCI药物治疗意义ACMEVAACMERITA-2ACIPAVER

7、T199219971997199719992123281018558341单支血管病变稳定性心绞痛单支血管病变227例，2支血管病变101例心绞痛II级53%；即往MI47%；3支血管病变7%CAD和无症状心肌缺血。抗心绞痛药物治疗183例；抗心绞痛＋抗缺血治疗183例；PTCA或CABG血管重建治疗192例稳定性冠状动脉疾病，左心功能正常和心绞痛I/II级3年2.7年2年1.5年药物治疗与PTCA比较药物治疗与PTCA比较药物治疗与PTCA比较抗心绞痛药物治疗与抗心绞痛＋抗缺血治疗与血运重建治疗比较药物＋阿托伐他汀与PTCA比较心绞痛减

8、轻者64%心绞痛减轻63%死亡或MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%心绞痛减轻者46%心绞痛减轻者48%死亡或MI者3.3%缺血性事件者13%P＜0.01P=0.02P=0.0