肝切除术后胸腔积液的原因及处理

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1、·268·腹部外科2003年第16卷第5期FuBuWaiKe，Oct.2003，VOI.16，NO.5肝切除术后胸腔积液的原因及处理刘鹏飞肝切除术后胸腔积液是较为常见的并发症，文而引起渗出性的胸腔积液。这种积液的生化特征往献报道其发生率为3.9%~17.6%。但据笔者最近往表现为渗出性。对378例病人的统计发现，肝切除术后胸腔积液的3.术中膈肌的损伤、破裂导致腹腔中的液体漏发生率约为32.01%（121/378），远远高出文献报道入胸腔引发胸腔积液。游离肝脏的过程可引起膈肌的发生率，出现这种差异的原因可能是：!诊断标准腹腔面的腹膜破损，同时还有可能伤及膈肌。术后不同。有的文献严格地将需

2、作胸腔穿刺抽液或经积如出现腹水，由于胸腔的负压作用可致腹水通过这极治疗（如利尿）后胸水仍然持续存在1个月以上的些破损的膈肌裂隙进入胸腔而发生胸腔积液。起因情况方作为并发症进行统计，而我们则是B型超声于此的胸水其生化特性多与腹水相似，为漏出液。发现即予以确诊。"许多病人症状轻微，甚至并无部分病人可因腹水几乎全部进入胸腔而在术后仅仅自觉症状，不易被发现，而我们统计的不少病例是在表现为胸腔积液，当然也有不少病人会同时出现胸、出院前的B型超声检查中发现并作出诊断的。腹腔积液。如膈肌的裂口较大（例如肿瘤已侵犯膈肝切除术后胸腔积液的一大特点是右侧肝脏手肌，手术中不得不切除部分膈肌，膈肌修补后留下了

3、术发生率明显高于左侧，约占术后胸腔积液的2/3；相对较大的裂隙），则可因术后腹腔内的血性渗液进此外，随着肝硬化程度的加重，术后胸腔积液的发生入胸腔而出现血性胸水。率也随之升高，周健等报道无肝硬化者胸腔积液发4.肝硬化门脉高压本身可并发胸腔积液，其发生率为9.97%，而重度肝硬化者则可达30.9%；手术生率国外报道为0.4%~30%，国内为2.4%~切口的选择也与胸腔积液的发生密切相关，胸腹联22.7%。国内完成的肝切除术病例绝大部分为原发合切口发生率为71.26%，而单纯经腹的切口发生率性肝癌病人。原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较仅为4.23%。高，日本约占70%，我国在53.9%~8

4、5.0%之间，甚一、肝切除术后胸腔积液发生的原因至有报道高达90%以上。肝硬化门脉高压致胸腔1.手术切断了肝脏经肝周韧带的淋巴回流通积液的发生原因主要有以下三点：!门静脉高压可路。肝脏输出的淋巴液经上下两条通路回流，其一引起奇静脉和半奇静脉压力增高，从而导致壁层胸是向下经第一肝门回流，其二是向上经第二肝门和膜静脉淤血，液体漏出而引发胸水。"正常肝脏约膈肌回流。肝切除术时因游离肝脏，须切断肝周的20%的淋巴液通过膈肌进入胸腔导管。门静脉高压众多韧带，走行于这些韧带中的淋巴管也随之被离时一方面肝淋巴回流量增加，另一方面奇静脉、半奇断，从而使肝脏向上的淋巴输出通路减少，向下的淋静脉压力增高又

5、使胸部淋巴回流障碍，从而使淋巴巴回流骤然增多，即经胸导管回流的淋巴液增多，管管压力接近门静脉压力，引起胸膜淋巴管扩张、淤滞内压力增加，甚至有可能使细小的淋巴管破裂，导致甚至破裂，淋巴液外漏而引发胸腔积液。#肝硬化胸腔积液的发生。并发腹水时腹内压增高，可使膈肌腱部变薄成为小2.膈下的渗出、积液甚至感染引发渗出性的胸泡，小泡破裂成为小孔；此外，腹内压增高还可使膈腔积液。肝切除术时由于须离断肝周韧带以及膈肌肌的薄弱区———腰肋三角破裂形成小孔，腹水通过与肝脏之间的粘连，可在膈肌腹膜侧形成较大范围小孔进入胸腔而形成胸腔积液。这些已由Liberman的腹膜缺损，同时，肝脏切除后的创面也可有较为明

6、及Singer等学者通过尸解证实。另外，这些小孔多显的渗出甚至胆漏，这些均可在膈下引起炎症，如果为单向活瓣，腹内压增高时开放，而胸腔内压增高时发生膈下积液引流不畅，则更易诱发膈下感染，并进则关闭，故部分病人可因腹水全部进入胸腔而仅仅表现为胸腔积液。Rubinstein等曾向腹腔内注入99mTc胶体硫，结果在胸腔中发现了同位素活性，反之，作者单位：200438上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院将其注入胸腔则发现同位素活性仅仅局限在胸腔腹部外科2003年第l6卷第5期FuBuWaiKe，Oct.2003，VOI.l6，NO.5·269·内，而未在腹腔内发现同位素活性，从而证实了这些应树

7、立正确的爱伤观念，手术过程中尽量避免过度小孔的单向活瓣性。分离肝周韧带以及过多的切除正常肝组织，避免损5.手术中阻断肝门以及阻断肝门时间较长也可伤膈肌（可紧贴肝脏离断韧带及粘连）。游离肝周韧增加术后胸腔积液的发生率。其原因可能是肝门阻带的范围应以能切除病变肝组织的范围为度，切不断及阻断时间过长引起肝细胞肿胀，使向上的淋巴可盲目扩大游离范围。正常肝组织切除范围过大一通路减少以及肝功能损害导致低蛋白血症等等。方面会增加肝创面而增加渗出，另一方面也增