问卷(自动保存的)

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1、库尔楚中学文明礼仪调查问卷1、每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？（）A：会B：不会2、与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？（）A：会B：不会3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？（）A：对不起，请让一下。B：走开，让我走！C：一句话不说，硬挤出去。4、如果有人不小心打了你一下，你会：（）A：也打他一下。B：非要对方说对不起。C：向对方微笑一下，表示不会介意。3、在超市选购物品时，你会把不要东西放在原来的位置吗（）Ａ：会Ｂ：不会4、观看演出时，表演结束后，你会：（）Ａ：热烈地鼓掌Ｂ

2、：无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌Ｃ：不好就喝倒彩。5、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理（）Ａ：随手乱扔Ｂ：找个没有人的地方扔了Ｃ：找垃圾筒放到垃圾筒里6、过马路时，你会怎么做？（）Ａ：前后左右看看清Ｂ：乱窜马路7、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么做?（）Ａ：用手捂住鼻子Ｂ：想朝哪儿就朝哪儿C：有意地朝人打喷嚏8、看到地面上有纸，你会（）A：装作没看见，走过去B、捡起来放到垃圾筒里9、平常在楼道内，你会（）A：奔跑追逐B、大声喧哗、说一些脏话、粗话C、保持安静10、同学之间打架，你会（）A：劝解或告诉老

3、师B、与我无关，不管不问小学生文明行为习惯调查问卷1、早晨到校后：你能自觉早读吗？○能○不能○在老师或班干部的督促下能2、上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）○能○不能○在老师或班干部的督促下能3、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（如举手发言，和同学讨论等）○会○不会○有时会4、你每天能按时交作业吗？○能按时交○有时按时交○经常不能按时交5、你放学回家后，你在做作业，可是电视有好看的动画片，你怎么办？○看了动画片再做作业○做完作业再看动画片○边看边做○按爸爸妈妈的要求做6、你有没有乱扔垃圾？○经常这样做○没有经

4、常这样做○有时这样做7、你使用日常文明用语吗？○经常用○有时用○不用8、你在家里帮爸爸妈妈做事吗？○经常做○有时做○不做9、课间，你会在走廊追逐打闹吗？○有时○经常○没有10、你有上网吧或游艺机室吗？○有时○经常○没有11、上课或集会时，你遵守纪律吗？○能遵守○不能遵守○有时会违反纪律12、你遵守交通规则吗？○能遵守○不能遵守○有时不遵守13、如果不能来上学，你会向老师请假吗？○会请假○不会请假14、你挑食吗？○挑食○不挑食15、你有浪费粮食的行为吗？○有○没有○有时有16、用完水电后，你会自觉关开关吗？○会○不会○有时会17、你有没有在

5、桌椅上乱写乱画？○有过○没有○经常乱写乱画小学生文明礼貌问卷调查姓名班级1、文明礼貌用语有：A、您好B、谢谢C、对不起D、请E、再见您的孩子经常使用：偶尔使用：从不使用：2、言行举止方面：A、不打架，不骂人；B不做违法、违纪的事；C、不损坏公物及花草树木；D、在公共场所不吵闹，不大声喧哗。请把平常做得好的选项填在括号里（）3、讲究卫生方面。个人卫生：A、衣着整洁，勤换衣；B、勤洗头，勤洗手，勤洗澡，勤剪指甲；C、懂得预防感冒、传染病等疾病的简单方法；D、不吃不洁、变质食物。公共卫生：E、不乱抛果皮、纸屑、包装袋；F、不随地吐痰；J、勤做值

6、日或主动拣拾垃圾。请把做得好的选项填在括号内（）4、尊重并关心他人方面：A、尊老爱幼，尊敬父母、老师；B、懂得与同学友好相处、平等交流，相互关爱；C、不讽刺、打击身体有缺陷或家庭条件不好的人，并能以实际行动关心帮助他们；D、尊重他人隐私、习惯。请把做得好的选项填在括号里。（）5、作为家长，你认为养成孩子文明礼貌习惯还应做到哪些？（请家长根据小孩在家的文明礼貌养成情况如实填写调查表，并给小孩的文明礼貌行为打一个综合的分，满分是100.）