从认识病历到写好病历

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1、从认识病历到写好病历-病历书写基本规范重症医学科杨和平认识决定态度态度决定行为行为决定结果认识、态度、行为、结果2021/7/14病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人

2、员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历及书写的定义文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通

3、知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。病历的种类、组成内容各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。病历、病历书写的本质医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据病历的用途1-医疗方面医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可

4、靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。病历的用途2-医院管理对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。病历的用途3-医护人员病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。病历的用途4-病人临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。病历的用途5

5、-科研2021/7/14病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。2021/7/14病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。2、意外伤害类事件、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。2021/7

6、/14书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。2021/7/14书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留

7、任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。如何写好病历-原则（第三条）2021/7/14如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病