产后出血的预防及抢救

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1、产后出血的预防及抢救深圳市龙岗中心医院吴雪琴前言产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因；也是发展中国家是孕产妇死亡的首位原因；在产科出血致死亡中，产后出血占较高比例；产后出血是分娩期严重并发症。占分娩总数的2％-3％，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。发病率1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。早期产后出血的定义胎儿阴道娩出后24h内出血量≥500ml剖宫产24h内出血量≥1000ml血

2、球压积有10%的变化多数需经输血治疗威胁产妇血液动力学稳定的出血产后出血的来源胎盘剥离面开放的血管和静脉窦产道破损处开放的血管产后自身止血的机制子宫胎盘循环的终止子宫收缩凝血物质的作用病因及诊断要点产后出血的病因宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素产后出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。2.影响子宫收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延

3、长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；（二）胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部

4、分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。凶险性前置胎盘1993年由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因，是危及母攻生命的常见疾病之一。发病率：国内报道0.24-1.57%，国外报道0.5%。是引起难治性产后出血的主要病因，病情往往凶险，出血量多，常致失血性休克，也是产科切除子宫的主要病因。（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性

5、出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；（三）软产道损伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通

6、过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；（五）剖宫产的出血问题6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。失血量的测定及估计常用的有以下几种方法：称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计量。分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容积法：使用产后专用的接血器，用量杯准确测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm×10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。出血量

7、的估计尚无金标准方法休克指数：=脉率/收缩压=0.5，血容量正常>0.5～1：出血约<500～750ml=1：失血20～30%约1000～1500ml=1.5：失血30～50%约1500～2000ml=2：失血50～70%约2500～3500ml血色素测量：每下降1g约失血400～500ml红细胞下降100万血色素至少下降>3gHCT下降3%约失血500mlWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%产后出血的抢救止血：针对病因止血按摩子宫