产后出血的规范治疗

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1、产后出血的紧急处理申英承德市中心医院妇产科一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。胎儿娩出后2小时内出血量超过400ml。二、主要原因1、子宫收缩乏力1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。二、主要原因2、胎盘因素（1）胎盘滞留：常见原因有：①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌

2、顿③胎盘剥离不全（2）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。（3）胎盘部分残留。二、主要原因3、软产道损伤常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。4、凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。以上原因可以共存或相互影响，在诊断中应予重视。三、诊断1、临床表现：(1)胎儿娩出后立

3、即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。三、诊断2．失血量的测定及估计（1）称重法：分娩后敷料重（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1ml）（2）容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3）面积法：血湿面积按每1cm2为1ml计算失血量

4、。三、诊断(4)根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：休克指数=脉率/收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失血量10%-30%（500-1500ml血容量）指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ml血容量）指数=2.0，丢失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）三、诊断3．产后失血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。（1）子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。

5、按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。三、诊断（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。三、诊断（3）软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂

6、程度分为4度。三、诊断（4）凝血功能障碍：根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。四、处理（一）处理原则:针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（二）步骤：1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。2、积极查找出血原因：四、处理▲宫缩情况：如子宫收缩乏力加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。（1）按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收

7、缩为止，为常用有效的方法。四、处理（2）子宫收缩药物应用：①缩宫素，对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。四、处理（2）子宫收缩药物应用：②麦角新碱：0.2-0.4mg肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。四、处理（2）子宫收缩药物应用：③前列腺素类药物：PGF2a500-1000单位g肌注或

8、子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。四、处理（3）压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。①双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。四、处理②宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长1-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定