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时间:2019-06-28
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1、产后出血的紧急处理申英承德市中心医院妇产科一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。胎儿娩出后2小时内出血量超过400ml。二、主要原因1、子宫收缩乏力1.全身因素:精神过度紧张;镇静剂过多;体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.产科因素:产程延长;产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征;产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.子宫因素:子宫肌纤维过分伸展;子宫肌壁损伤;子宫肌肉发育不良或病变。二、主要原因2、胎盘因素(1)胎盘滞留:常见原因有:①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌
2、顿③胎盘剥离不全(2)胎盘粘连或植入:指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。(3)胎盘部分残留。二、主要原因3、软产道损伤常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。4、凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。以上原因可以共存或相互影响,在诊断中应予重视。三、诊断1、临床表现:(1)胎儿娩出后立
3、即发生阴道流血,应考虑软产道损伤;(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关;(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留;(4)持续性的阴道流血,无凝血块为凝血功能障碍;(5)流血不多但产妇表现明显,伴阴道疼痛,应考虑隐匿性软产道损伤(如阴道血肿)。三、诊断2.失血量的测定及估计(1)称重法:分娩后敷料重(湿重)—分娩前敷料重(干重)=失血量(血液比重为1.05g=1ml)(2)容积法:用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。(3)面积法:血湿面积按每1cm2为1ml计算失血量
4、。三、诊断(4)根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计):休克指数=脉率/收缩压指数=0.5,为血容量正常指数=1,丢失血量10%-30%(500-1500ml血容量)指数=1.5,丢失血量30%-50%(1500-2500ml血容量)指数=2.0,丢失血量50%-70%(2500-3500ml血容量)三、诊断3.产后失血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量,与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因,有时产后出血的原因可互为因果。(1)子宫收缩乏力:宫底升高,子宫质软,袋状,阴道流血多。
5、按摩子宫及用宫缩剂后变硬,阴道流血停止或减少,可确定为子宫收缩乏力。三、诊断(2)胎盘因素:胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘原因,如胎盘部分剥离,粘连,嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因,娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管,警惕有无副胎盘残留可能。三、诊断(3)软产道损伤:疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道,注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处,有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂
6、程度分为4度。三、诊断(4)凝血功能障碍:根据病史、出血特点(持续阴道流血,血液不凝,止血困难,全身多部位出血)及血小板计数,纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。四、处理(一)处理原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。(二)步骤:1、产后出血量较多者,立即开放静脉,配血。2、积极查找出血原因:四、处理▲宫缩情况:如子宫收缩乏力加强子宫收缩,能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。(1)按摩子宫:凡产程长者,在胎盘娩出后可立即按摩子宫,直至子宫恢复正常收
7、缩为止,为常用有效的方法。四、处理(2)子宫收缩药物应用:①缩宫素,对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇,在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注,125-165ml/h,可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体,或加量快速静脉滴入。四、处理(2)子宫收缩药物应用:②麦角新碱:0.2-0.4mg肌注或宫底直接注射,或经静脉快速滴注,或静脉缓慢推注(心脏病、妊娠高血压疾病者慎用)。四、处理(2)子宫收缩药物应用:③前列腺素类药物:PGF2a500-1000单位g肌注或
8、子宫体注射;可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解,失活快,肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化,或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。四、处理(3)压迫法:出血多,经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。①双手压迫法:术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫,另一手置于腹部压迫子宫体,子宫在两手紧压下出血可立即减少,此法快捷有效。四、处理②宫腔纱条填塞法:将特制宽6-8cm、长1-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔,压迫止血。助手在腹部固定
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