“空巢关爱工程”调查问卷

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1、我孝我行——诚挚祝福：天下所有老人都尽享新时代人伦温情调研县区：“空巢关爱工程”调查问卷亲爱的朋友：您好！这是一份有关你们自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！A．个人和家庭的基本情况A1．您的性别：1、男2、女A2．您的年龄：1、60-69岁2、70-79岁3、80岁以上A3.您目前居住在1、城镇2、农村A4．您现在的文化程度：1．不识字或识字很少2．小学3．中学4．大学及以上A5．您目前的婚姻状况：1．从未结婚2．已婚3．离婚4．丧偶A6．您

2、目前有几个子女：1、无子女2、1个3、2个4、多个子女A7.您家庭同住情况：1、独居，原因2、与同住人的关系A8．子女联系情况1、子女多久与您联系2、子女多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上3、子女不在身边最大的不便是：□孤单□生活没人照料□经济没保障□其他B．经济收入与支持状况B1．您目前是否从事有收入的工作：1、是2、否（请跳至B3题）B1-1．您目前从事有收入工作的主要原因：1、贴补自己或其他亲属生活2、对身心有益，生活更有意义3、其他（请注明）B2．您目前享受哪些养老保障待遇：1、城镇基本养老保险2、农村养老保险3、商

3、业养老保险4、社会救助5、没有任何保障B3．您平均每月的可支配收入有多少（含子女给的生活费）：1、100元及以下2、101-300元3、301-500元4、500元及以上B4．您感觉自己的经济状况如何？1、很困难2、比较困难3、一般4、比较宽裕5、很宽裕C．健康与医疗保障状况C1．您觉得目前自己的健康状况如何：1、不太好2、一般（无明显疾病）3、较好4、很好C2．您是否有过以下一些经医生确诊过的疾病（可多选）：1、高血压2、冠心病3、脑中风4、糖尿病5、老年慢性支气管炎6、帕金森氏病7、抑郁症8、前列腺炎9、骨关节炎10、其他C3．您

4、平常生病了，会怎么办？1、忽略或者撑过去2、自己配药3、看医生再视情况而定4、打电话给子女我孝我行——诚挚祝福：天下所有老人都尽享新时代人伦温情C4．您平均每个月支出的医疗费用是多少？1、100元及以下2、101-300元3、301-500元4、500元及以上C5．您能够自己承担医疗费用吗？1．能够承担2．基本能够承担3．有一定的困难4．不能承担C6．您在看病过程中遇到的最大困难是什么？（单选题）1．看病费用高，自己难承担2．无法独立外出看病3．外出交通不便4．医院设施太差5．医疗水平不高6．医务人员服务态度不好7．其他7．您的医疗费

5、用可享受什么待遇？1．本市城镇职工医疗保险2．农村养老保险3．完全自费4．其他D．生活照顾情况D1.您目前的基本生活自理能力如何？1．能自理2．半自理3．完全不能自理D2.平时是否有人帮助和照顾您？1．是2．否（请跳至第D3题）D3.请问是那些人在帮助和照顾您？1．家人或亲属2．保姆3．朋友或邻居4．养老服务人员5.志愿者或义工D4．您最迫切需要解决的问题是？1．基本生活保障2．改善医疗保障3．改善住房条件4．改善生活照料5．消除孤独D5．您希望得到哪方面的帮助和照顾？（多选题）1．起居护理（如吃饭∕穿衣∕洗澡∕大小便等）2．家务劳动

6、（如做饭∕洗衣∕卫生清洁等）3．陪护外出（如看病∕购物∕外出活动等）4．精神慰藉（如看望∕聊天∕谈心等）5．专业技能服务（如理财∕旅游∕保健咨询∕学习新知识新技能等）6．应急救助7．协助发挥余热8．其他（请注明）D6．目前您希望自己最好在哪里养老？1、自己养老（完全靠自己或者家人，不依赖社会）2、社会养老机构（福利院、老年公寓等）3、居家养老（住在自己家，社区提供养老服务）4、其他D7．您的维权方式是什么？1．忍受2．亲属调解3．居委会/村委会调解4．打官司E.文化和精神生活状况E1．您平时喜欢哪种方式的休闲娱乐活动？1．自娱自乐（如

7、读书看报∕书法诗画∕下棋打牌∕种花养草∕看电视∕个人外出旅游∕静坐养神等2．和熟悉的朋友∕邻居∕年龄相近、有共同爱好者一起小范围活动（如聊天∕打牌∕体育锻炼等3．参加社区或民间团体组织的各种休闲娱乐活动（如各种健身团体∕集体舞蹈∕集体组合字旅游等4．参加社区或民间团体组织的各种公益或义务劳动5．其他（请注明）E2．您的闲暇娱乐活动丰富吗？1．丰富2．不丰富，希望多参加如下闲暇娱乐活动E3．您的生活满意情况？1．很充实2．过得一般3．感到孤独寂寞4．时常感到绝望我孝我行——诚挚祝福：天下所有老人都尽享新时代人伦温情E4．您是否愿意发挥余

8、热？1.是2.否，力不从心E5.如果愿意，主要做些什么？1．照顾其他老人2．教育青少年3．调解邻里纠纷4．维护社会治安5．继续发挥自己专长从事生产或义务劳动E6．您最担心的问题是什么？1．没有生活来源2．生病时不能支付医