2013年免疫规划督导调查表

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1、附表1张掖市免疫规划督导表（县CDC）被督导单位：___________县(区)疾病预防控制中心督导日期__________年_____月_____日督导者___________一、麻疹防控工作1.本年度是否每月开展麻疹类疫苗查漏补种工作。（查看相关记录）①是②否2.疾控中心是否每旬到辖区县级医疗机构和乡中心卫生院开展麻疹、风疹的主动监测工作。（查看监测记录）①是②否如果是，开展次数：次；是否每两月开展一次主动搜索工作（查看搜索记录及总结）①是②否如果是，开展次数：次。3.本年度报告麻疹病例例，报告发病率为，排除病例报告

2、发病率。二、维持无脊灰状态1.截至目前全县区AFP病例的报告数，报告发病率。2.监测医院报告的AFP旬报表记录是否完整；（1-5月旬报收集、各项记录无缺漏为完整，否则为不完整，若无报表或记录为空则视为无记录）。a.完整b.不完整c.无记录3.县级CDCAFP病例主动监测记录表填写是否完整。a.完整b.不完整c.无记录4.上年度是否开展医院AFP病例2次主动搜索工作。①是②否5.是否有专人负责AFP直报系统：①是②否；现场对负责AFP监测人员对AFP直报系统进行操作（页面打开，流程操作说明）：①熟练②不熟练③不知道三、疫苗

3、冷链管理1.是否有专人负责疫苗冷链管理。①是②否2.冰箱（柜）是否有温度计。①是②否当前温度℃，温度记录是否准确。①是②否3.是否制定疫苗需求及下发计划。①是②否4.县区冷链运转单填写是否完整（包括疫苗数量、疫苗批号、效期、厂家、运送温度、领发人签字等，其中一项未填就为不完整，抽查5张冷链运转单）a.完整b.不完整完整率%。现场抽查冷链运转单与出入库记录是否相符：①是②否5.是否有过期疫苗报废登记本。①有②无6.现场查看是否有异常疫苗（数量、过期等）：①有②无7.现场抽查3种疫苗进行帐苗相符检查。①是②否根据查验实物及出

4、入库登记册的数量、填写下表：品种帐目实物差额帐物是否相符四、儿童预防接种信息化建设1.本年度是否开展儿童预防接种信息报告培训。①是②否2.本年度是否对辖区儿童信息化工作开展督导①是②否；是否用督导工具对下级信息化录入情况进行督导（查看督导报告）①是②否63.上年度是否按时上报2次信息化工作进展报告。①是②否五、预防接种异常反应监测1.本级是否成立预防接种异常反应调查诊断专家组（以查看文件为准）①有②无2.2013年共报告异常反应例，报告发生率‰；乡级报告覆盖率%。3.2013年报告除一般反应外的AEFI例，建立个案档案例

5、，有调查报告例（7日内完成调查报告例），有调查诊断结论例（30日内完成调查诊断结论例）。4.如果建立除一般反应外的AEFI个案档案，个案档案资料包括哪些资料？（打勾）（1）调查报告（2）调查诊断结论（3）知情同意告知（4）接种记录（5）病例治疗、实验室检测资料（6）疫苗（注射器）冷链运转单或购进记录（7）疫苗储存温度记录（8）接种人员接种资质（9）接种单位资质（10）疫苗批次检验合格或抽样检验报告等等。六、培训是否开展免疫规划相关内容培训（查培训资料，要求有通知、报到册、日程、培训材料等）。①是②否培训内容：（1）疫苗管

6、理（2）疾病监测（3）AEFI相关内容（4）常规免疫（5）儿童预防接种信息化相关内容（6）其他内容（注明）存在问题：建议：被督导单位负责人签字：6附表2张掖市免疫规划督导表（乡级通用）被督导单位：___________县乡督导日期__________年_____月_____日督导者___________一、预防接种服务管理1.对下级开展督导情况（1）督导次数:次；督导时间：（2）是否有完整的督导记录。①是②否（简要说明）：2.辖区共有接种点个，冷链运转周期为3.本年度出生人，应建卡人，实建卡人，建卡率％。二、麻疹、AFP

7、防控工作1.是否每月开展麻疹疫苗查漏补种①是②否如是：本年度截至目前查漏补种人数（查看查漏补种报表）：需补种麻疹类疫苗1剂次人，实际补种人，补种率%；需补种麻疹类疫苗2剂次人，实际补种人，补种率%。2.现场询问防疫专干是否知道AFP已实现网络直报并会操作：①知道②不知道三、疫苗冷链管理1.是否有专人负责疫苗冷链管理。①是②否2.冰箱（柜）是否有温度计。①是②否当前温度℃，温度记录是否准确。①是②否3.是否每月制定疫苗需求及下发计划。①是②否4.现场抽查冷链运转单与出入库记录是否相符：①是②否5.是否有过期疫苗报废登记本。

8、①有②无6.现场查看是否有异常疫苗（数量、过期等）：①有②无7.现场抽查3种疫苗进行帐苗相符检查。①是②否根据查验实物及出入库登记册的数量、填写下表：品种帐目实物差额帐物是否相符四、常规免疫监测1．本年度上报常规报表情况：应报次，实报次;辖区报表是否保存完整①是②否2.疫苗接种情况疫苗品种上年库余数1-5月接收疫苗数