临床cpc病例讨论泌尿外科肾癌病例

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1、肾细胞癌——临床CPC病例讨论泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组2009.06.03一、病史汇报张海梁泌尿外科流行病学资料患者男性，42岁住院号：221997门诊号：0588175籍贯：江苏泰兴职业：银行职员家族史：否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好病史概述主诉：“突发左腰腹痛，CT检查发现左肾占位1周”。患者1周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛，与进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊上腹部CT检查发现左肾占位，为进一步手术治疗入院。发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。饮食、睡眠、大小便

2、正常，体重无明显减轻。既往史：否认传染病史，否认药物过敏史，否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史，既往无外伤或手术史。本科检查一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平，肝脾肋下未触及肿大，腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛，反跳痛（-）。左肾区叩痛（+），右肾区无明显叩痛。外阴无异常，双侧睾丸附睾未触及占位，精索静脉无明显曲张。肛指前列腺无明显增大，质地中等，中央沟稍浅。实验室检查和辅助检查血、尿、粪常规未见明显异常肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常心电图、肺功能未见异常2005.02.23腹部CT：左肾中上极占位，

3、75×70mm，肾周渗出性改变2005.02.23胸部X线：未见明显异常——请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断丁建辉放射诊断科2005.02.23手术前腹部CT：左肾占位；肺部X线无明显异常肾细胞癌CT、MRI表现主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异,以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化CT平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可呈低密度，急性出血和钙化则呈高密度增强扫描大部分为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间不同，可15秒-90秒不等。少部分为中等或少血供

4、肿瘤。通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。少数始终呈均匀强化。MR表现T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强后透明细胞癌，大部分病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期呈低信号嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，T2WI呈低信号，血供较透明细胞癌少，前后不明显。主要鉴别诊断AML：准确显示脂肪成分是诊断AML的关键。对于多脂肪AML，诊断相对容易，脂肪密度常为-40~-120Hu，这类病灶平扫就能诊断，增强后病灶内软组织成分增强，而脂肪成分不增强含脂肪成分脂肪成分较少三、肾细胞癌的规范化治疗国内外发病情况肾癌约占成人所有恶性肿瘤的2％～3％；20

5、01年全世界因肾癌死亡的病例估计超过100000例；发病率正以每年约3%的速度增长；2005年上海男性肾癌标化发病率为6.21/10万，居男性恶性肿瘤第10位；女性肾癌标化发病率为3.40/10万，居女性恶性肿瘤第14位；男女比例约为1.6~1.8:1；城市地区高于农村地区；高发年龄为50～70岁。与发病相关的危险因素外因（环境因素）：吸烟（增加2倍危险，2a类证据）肥胖（增加1.4～2倍危险，2a类证据）抗高血压药物应用（2a类证据）其他：工业和生活致癌物质（煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、等）内因（基因改变）：VHL（VonHippe

6、l-Lindau）病遗传性乳头状肾细胞癌综合征BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征结节性硬化症等临床症状和体征60%为偶发性肾癌：没有任何症状，体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现；10%出现“肾癌三联症”：血尿、疼痛和腹部包块出现以上症状大多提示肾癌晚期；肾外表现（副癌综合征）：高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等；25%～30%出现肿瘤转移、压迫或消耗症状：不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。术前检查与评估B超（筛查手段）；腹部增强CT：必做，明确临床诊断和临床分

7、期，准确性91%；至少胸部X线：排除肺转移，评价心肺情况；最好胸部CT；KUB+IVP：评价双肾功能和尿路整体情况；腹部MRI：可选，评价肾静脉、下腔静脉有癌栓，或无法增强CT的患者建议；准确性92%；ECT骨扫描：可选，有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议；同位素肾图检查：可选，术前已有肾功能损害者建议；其他：肺功能，心电图，血生化和常规，PET-CT（可选）。临床分期肾细胞癌的TNM分期系统。（2002年AJCC第6版）分期定义（所有的大小都测量最大直径）T－原发肿瘤TX原发肿瘤无法进行评估。T0原发肿瘤未找到或没有原发肿瘤的证据。T1

8、T1a肿瘤长径≤4cm，局限在肾脏内。T1b肿瘤长径＞4cm但≤7cm，局限在肾脏内。T2肿瘤长径＞7cm，局限在肾脏内。T3T3a肿瘤直接侵犯同侧的肾上腺或肾周和/或肾窦脂肪但未超出肾周筋膜。T3b肿瘤大