不合理用药的表现、判断、对策

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1、不合理用药的表现、判断和对策复旦大学附属中山医院蔡映云合理用药的目标和理想安全有效经济迅速一、不合理用药的表现药物选择和联合剂型和给药途径剂量使用方法和给药间隔疗程药学监护注意事项二、不合理用药的判断（一）不合病之理病因和诱因病理解剖病理生理诊断、分型分期分度症状并发症（二）、不合人之理年龄、性别、妊娠、乳母职业伴发症伴随用药过敏史和其它不良反应史人文背景相互作用药物经济学使用方法和注意事项（三）、不合药之理适应症、禁忌症药效学药代动力学药剂学不良反应相互作用药物经济学使用方法和注意事项三、不合理用药的原因和对策临床信息的收集、分析和处理医药知识（尤其诊治指南、循证医学）人文背景

2、药学监护患者意愿临床思维临床经验四、合理与不合理用药的相对性（一）、药物治疗决策应考虑问题疗效－－副作用效益－－成本疾病危害－－治疗风险治疗效果－－可能意外治病－－致病治愈－－自愈（二）药物治疗决策应考虑的问题局部－－整体近期－－远期形态－－功能治标－－治本主要－－辅助（三）、药物治疗决策的思路估计轻重判断缓急分析主次评估得失权衡利弊扬长避短趋利避害五、不合理处方的后果疗效降低不良反应增加医疗费用上升医疗资源浪费医护工作量增加六、不合理处方的处理更换补救告知监察七、不合理处方举例B1-病史摘要：患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现

3、。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）处方：沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn博利康尼2.5mg×30#sig2.5mgtidp.o.用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。分析：患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。1．控制药物：指需要长期使用的药物。

4、这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。2．缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。该患者处于哮喘第Ⅱ级（轻度持续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，该级哮喘长期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素(≤500μg倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效β2受体激动剂和口服β2受体激动剂。两者都为缓解

5、症状药物，没有使用长期控制药物。结果：给予布地奈德吸入剂每次200μg，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。B2-病史摘要1：患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作2～3次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。B2-病史摘要2：肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH7.37，PCO242mmHg

6、，PO281mmHg。患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）处方：布地奈德吸入剂（100μg）1瓶sig3吸Bid沙丁胺醇气雾剂（100μg）1瓶sig2揿prn沐舒坦30mg×20#sig30mgtidp.o.用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。分析：根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效β2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用

7、的区别，患者随意使用两者中任意一种吸入。糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。指导：气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规则吸入布地奈德吸入剂。结果：患者按指导用药，气喘症状缓解。B3-病史摘要：患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少3～4次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能：FE