上消化道出血整理后

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1、上消化道出血定义上消化道出血：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血上消化道大出血：短期内的失血量超过1000ml，或超过循环血容量的20%常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变肿瘤其他胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形);胆道出血;纵隔肿瘤或脓肿破入食管;血管性疾病如过敏性紫癜等;血液病像血友病、白血病。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症临床表现OB（＋）：出血量5ml-10ml/天黑便：出血量50－100ml/天呕血：胃内积血量250－300ml全身症状：出血量>400-500ml周围循环衰竭：出血量>1000ml临床表现

2、贫血和血象变化：3－4h出现贫血，24－72h红细胞稀释到最大限度。发热：<38.5℃,持续3－5d氮质血症：24－48h达高峰，<6.7mmol/L，3－4d恢复正常临床诊断程序是否消化道出血？观察生命征，判断出血量；确定出血部位；判断出血是否停止？明确病因，并对因治疗。诊断上消化道出血的诊断确立：症状潜血强阳性RBC、HGB、HCT降低注：1.排除进食引起的黑粪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血3.判断上消化道出血还是下消化道出血诊断周围循环状态的判断：周围循环状态的有关检查放在首位收缩压<90mmHg，HR>12

3、0次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，需积极抢救！诊断出血严重程度估计：一次出血量不超过400ml（小于循环血容量的10%），一般不引起全身症状；出血量超500ml，可出血全身症状，短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。测量脉搏：成年人平时脉搏在每分钟60～100次，当出血时，心脏代偿性增加收缩次数。一般每分钟超过100次以上提示失血量在600～1000毫升，如每分钟超过120次，则提示出血量在1000毫升以上。测定血色素和红细胞：出血6小时后复查的血色素意义重大，能准确地反映贫血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克。诊断继续出血或

4、再出血的判断：反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进；补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化；RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高；补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持续或再次增高。诊断出血的病因诊断方法：临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选注意：在24-48h内进行，急诊胃镜前先纠正休克、补充血容量、改善贫血X线钡餐：活动性出血时禁用其他检查：选择性血管造影、吞棉线试验、尿素氮、肝功、电解质、血型、凝血机制等检查诊断预后估计：通常，80－85％经支持治疗出血自止15－20％持续出血或反复出血提示预后不良、危险性增高的因素

5、：①年龄>60岁；②有严重伴随病；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因或部位出血；⑤伴有内镜下活动性出血或近期出血征象。1、迅速纠正低血容量，稳定患者的生命体征；2、评估出血的严重程度,确定出血部位及可能原因；3、急诊内镜检查，决定治疗方案；4、防止出血复发。治疗原则治疗一般治疗卧位休息，保持呼吸道通畅、避免窒息饮食：活动性出血应禁食吸氧与镇静：出血较大，极度紧张者监测：生命体征、尿量、神志，观察呕血黑便情况定期复查血常规及血尿素氮治疗积极补充血容量查血型、配血建立静脉输液通道：5％GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆注意：避免输液、输血过多过快引起肺水肿紧

6、急输血指征：①SBP＜90mmHg②P＞120次/分③HGB＜70g/L治疗非静脉曲张上消化道出血的治疗：1、药物治疗胃内灌注药物：①去甲肾上腺素，使胃粘膜血管收缩，促进止血，将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注，30min重复一次。②凝血酶2000U+NS50ml胃内灌注，30min一次，共3次。③止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血环酸（氨甲环酸），6-氨基己酸（氨己酸），维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U，iv/im/ih，bid/tid。④酌情使用云南白药等。治疗抑制胃酸分泌药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂西咪替丁400mg静点，q6h法莫替丁20mg

7、静点，q12h奥美拉唑40mg静点，q12h泮托拉唑40mg静点，q12h2、内镜治疗（首选）3、手术治疗4、介入治疗治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗：1、药物治疗血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力。不良反应大；通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，可逐渐加至0.4U/min不良反应包括：腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应，通常舌下含服0.6mg，每30分钟一次治疗生长抑素：减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小，不良反应小。生长抑素（施他宁）：首剂250μg