上海交大外科学腹部损伤

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1、腹部损伤内容腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理概论公众场合意外事故工伤、自杀、运动、争斗多发性损伤>单发损伤分类闭合性开放性医源性机械作用形式挫伤挤压突然减速闭合性损伤开放性损伤损伤严重程度判断详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情评判各项生命体征神经系统呼吸系统心血管系统腹部检查判断有无腹腔内出血判断损伤部位判断损伤脏器腹腔内出血：实质性脏器出血性休克弥漫性腹炎：空腔脏器腹部损伤的临床表现症状和体征腹腔内出血腹痛，是否有放射到肩胛区呃逆腹肌紧张肠蠕动消失腹部膨隆腹部扣诊浊音Douglas窝的触痛腹部损伤的临床表现腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌卫→肌强直Dougla

2、s窝的触痛气腹表现肝浊音界消失血性胆汁影像学表现胸片低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大→心包内积血纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气管的破裂影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影肠袢轮廓清晰气腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血肿影像学表现腹部超声及CT血腹征气腹征肝、脾的损伤灶——包膜下血肿——实质内血肿胰腺断裂腹膜后血肿、肾脏损伤影像学表现诊断性腹腔穿刺术和灌洗术指征：缺少超声和CT诊断条件下反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史操作技术：腹腔穿刺腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺术和灌洗术结果分析：灌洗后回抽液体：红色→血腹，清

3、淡→无腹腔出血，浑浊、胃内容物→胃、肠穿孔粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定多发创伤急诊处理原则详问受伤时的情况急诊基本检查：配血、术前常规、心电图影像学检查：系统的常规创伤检查血液动力学维持急救准备治疗休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳→立即剖腹探查经抗休克治疗后生命征平稳→进一步明确损伤部位，外科重症监护。治疗以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体

4、或不凝血液剖腹探查术的要点手术探查修补常见内脏损伤的特征和处理脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿发生率40-50%损伤形式：爆裂脾门撕裂断裂脾破裂脾破裂临床检查：左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克影象学表现腹部平片B超-首选CT脾破裂脾破裂的治疗非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；无巨大后腹膜血肿；需输血少于4个单位脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生物胶特殊情况：包膜下血肿——有再破

5、裂可能儿童脾破裂：尽量保脾肝破裂发生率：25%，70%为肝右叶损伤类型包膜下血肿（少见）表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤肝破裂临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克肝破裂影像学表现腹部平片B超-首选CT肝破裂的处理剖腹探查：肝门阻断（<45min)判断损伤程度表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血深度裂伤:血管、胆管预后占腹部伤死亡的首位死亡率15-40%胰腺损伤发生率较低损伤形式：主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿主胰管破裂胰腺损伤并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘胰腺损伤治疗主胰管破裂：胰体尾

6、切除主胰管未破裂：缝合+引流空腔脏器的损伤发生率：30%损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型:浆肌层撕裂全层破裂临床表现诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状腹痛、轻度肌紧张气腹征腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现处理早期手术，预后和诊断及手术早晚相关小肠及结肠损伤术式早期：缝合，切除缝合后期：切除，不行吻合，造口腹膜后血肿原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤临床表现多在剖腹探查中发现肌紧张血尿休克（无血腹、无血胸）影像学检查腹部平片B超CT和MRI处理孤立的血肿：外科

7、监护观察剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂谢谢