北京师范大学化学学院

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1、2019年全国优秀大学生化学夏令营申请表此表（请用A4纸打印）及其它申请材料务必于6月20日之前寄（或送）达我校。过期不再接收。以下内容请打印。基本信息姓名：性别：出生日期：年月日通讯地址：邮编：电子信箱：　电话（加区号）：　　　　　　家庭住址:家长姓名及紧急联系电话:何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）：何时参加过哪些科研工作，有何学术成果：发表的论文、出版物或原创性工作：你认为有参考价值的其他内容：2你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）：课程名称成绩（百分制）教材课程名称成绩（百分制）教材普通化学普通化学实验分析

2、化学分析化学实验仪器分析仪器分析实验有机化学有机化学实验无机化学无机化学实验物理化学物理化学实验结构化学高分子化学生物化学材料化学（可以添加相关课程，但不可以删除所列课程；如未修该课程，请注明；也可用所在学校教务部门出具的正式成绩单代替本表格）请列出你的2位推荐人的以下信息：姓名职称或职务所在单位联系电话电子邮件“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意北京师范大学化学学院拒绝我的夏令营申请或取消我的优秀营员资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：申请人签名：日期：年月日申请人

3、所在（院系、专业）的同年级人数为人。该生前二年半学习成绩总评名次：第名，在前%以内。（请务必填写所在院系同年级总人数，名次和在前%几）院系教务部门负责人签字：院系教务部门公章：年月日2