研究总负责人OVERALLPRINCIPALINVESTIGATOR

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1、1.研究总负责人OVERALL/PRINCIPALINVESTIGATOR姓名，职称Name:FirstName,MiddleInitial,LastName,Degree(s)门禁卡号GuardSystemID#:单位Institution:北京磁共振脑成像中心BMCBR其他，请写明Other,specify系/室Dept/Service:组Division/Unit:地址Address:电话Tel:传真Fax:电子邮件E-Mail:2.协议题目PROTOCOLTITLE声明CERTIFICATIONS作为该研究负责人，我声明如下AsPrincipalInvestigator,Icertif

2、ythefollowing:我已经审阅过该协议并知道我将参与该研究Ihavereviewedthisprotocolandacknowledgemyparticipation.我已阅读并熟知北京磁共振脑成像中心涉及该研究的相关规章制度IhavereadandamfamiliarwiththeBMCBRAssurancegoverningthisresearch.我已经完成北京磁共振成像中心伦理与人体保护委员会所认可的与人体保护相关教育课程Ihavecompletedoneofthehuman-subjectprotectioneducationprogramsacceptedbytheIRBo

3、fBMCBR.我已经完成了进行该研究需要的相应培训Ihavecompletedtheapplicableinstitutionalcredentialingprocessesrequiredtoconductthisresearch.日期Date研究负责人签字PRINCIPALINVESTIGATOR(Sign&dateabove)我/我们在下面签名，以表明我/我们同意遵守与保护被试相关的政府和中心的条例，并承担相应责任。I/wetheundersignedacceptresponsibilityforassuringadherencetogovernmentregulations,andin

4、stitutionalpoliciesgoverningtheprotectionofhumansubjectsofresearch,includingapplicableinstitutionalcredentialingrequirements.日期Date单位负责人（请填写姓名和单位并签名）DEPARTMENTCHAIR(Typename&departmentandsign&dateabove)日期Date单位负责人（请填写姓名和单位并签名）DEPARTMENTCHAIR(Typename&departmentandsign&dateabove)这些文件含有在北京磁共振脑成像中心开展研究

5、的研究者或其资助者的机密和专有的信息。这些文件的散发必须符合北京磁共振脑成像中心的相应规定，其外传须得到北京磁共振脑成像中心的许可。ThesedocumentscontaininformationthatisconfidentialandproprietarytotheparticipatingBMCBRorthestudysponsor.ItsdistributionisrestrictedinaccordancewithBMCBRpolicyandapprovalbytheBMCBRisrequiredforoutsidedistribution.北京磁共振脑成像中心，人类被试研究申请书文

6、件：申请书BMCBRHumanSubjectsResearchApplicationFormFilename:ApplicationFormVersion1January,2004-5-3.资助人/基金信息（每个资助填写一张表）SPONSOR/FUNDINGINFORMATION:(completeseparatesheetforeachsponsor)政府基金GOVERNMENT/FOUNDATION基金名称GovernmentAgency/FoundationName:申请者单位ApplicantInstitution:北京磁共振脑成像中心BMCBR其他，请写明Other,explainb

7、elow:协议标题（如果与当前协议不同）TitleofProposal(ifdifferent):研究负责人（如果与当前负责人不同）PrincipalInvestigator(ifdifferent):基金编号（如果已知）SponsorGrant#(ifknown):开展研究的地点PerformanceSites:北京磁共振脑成像中心BMCBR其他，请写明Other,specifybelow:资助