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1、病例讨论武警总医院心内科杨勇一般情况：男性，69岁，主诉：发作性胸闷、气短5年，加重伴头晕头痛2周危险因素：吸烟40余年，1包/天；发现血压升高10余年，血压最高185/100mmHg;陈旧性下壁心肌梗死病史5年余（保守治疗）高脂血症;2型糖尿病；病例入院检查生化检查：TnI（-）,CK-MB37IU/LLDL-C3.6mmol/L,Cr89umol/LGlu11.7mmol/L，HbA1C6.8%BP:165/95mmHgECG:窦性心律，II、III、AVF导联QS型,I、AVL导联ST段压低0.1-0.
2、2mvECHO：LA40mm，LV54mm，LVEF46%，左室前壁节段性室壁运动异常。初步诊断冠心病陈旧性下壁心肌梗死心功能II级高血压3级（极高危）高脂血症2型糖尿病血压监测-入院一周前来诊前药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1gQD络活喜5mgQD康忻2.5mgQD拜糖平50mgTid如何合理用药配伍？ 如何选择用药剂量？CCB联合其他类降压药物？CCB单药剂量加倍？换用另一种CCB单药？30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg单药只能降低10/5mmHgMRLaw,NJWald,JKMorris
3、,REJordan,BMJ.com2003;326:1427换用另一个单药，血压降幅也仅10/5mmHg换用另一个单药是否为一个好的选择？药物种类SBP下降水平(mmHg)1/2x剂量标准剂量2x剂量噻嗪类(D)7.48.810.3Β阻滞剂(B)7.49.211.1ACEI(A)6.98.510.0ARB(A)7.810.312.3CCB(C)5.98.811.7平均值7.19.110.9药物种类DBP下降水平(mmHg)1/2x剂量标准剂量2x剂量噻嗪类(D)3.74.45.0Β阻滞剂(B)5.66.77.
4、8ACEI(A)3.74.75.7ARB(A)4.55.76.5CCB(C)3.95.97.9平均值4.45.56.5+2标准:10+1+16%+33%+33%标准:5+16%LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2009;122:290-300.单药剂量加倍，疗效增加有限收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHg基于354项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析基于上述循证：单药治疗未达标患者，换用两药联合治疗为更优选择单药加量是否为
5、一个好的选择？EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗新指南推荐单药治疗未达标患者选择换用另一个单药/单药加量或两药联合治疗大型荟萃分析显示，CCB标准剂量下的平均血压降幅仅为8.8/5.9mmHg，即使双倍剂量仍无较大改观收缩压降
6、幅(mmHg)该项Meta分析纳入354个随机、双盲、安慰剂对照研究，共40000名受试者。其中包含CCB相关研究96项LawMR,etal.BMJ.2003,326(7404):1427-31.DBP降幅(mmHg)-3.9-5.9-7.9½剂量CCB标准剂量CCB双倍剂量CCB噻嗪类利尿剂ARBβ-受体阻滞剂其他降压药ACEICCB绿色实线为优先推荐A+C,A+D,C+DCCB单药治疗未达标患者换用CCB/ARBSPC是优选降压方案EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurhe
7、artj/eht151最新中国高血压防治指南推荐SPC可作为二级高血压患者的首选降压方案中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志. 2011,39(7):579-616.BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者C+BC+DA+DC+A可再加其它降压药，如可乐定等注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张
8、素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αF联合治疗单药治疗对象第一步第二步第三步F与自由联合相比，SPC具有多重优势基于15项研究,32331例受试者的荟萃分析显示21%依从性SBP4.1mmHg不
