医务人员职业暴露后个人登记表

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1、医务人员职业暴露后个人登记表一、基本情况姓名性别年龄职业科室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□23、接触部位4、接触面积Cm5、污染物来源（1）血液□（2）何种体液（3）其他：（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针□（2）实心针□（3）其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3、污染物来源（1）血液□（2）含血体液：（3）其他：（三）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□三、暴露源严重程度1、血液□2、何种体液：（一）3、其他：4、病毒含量；滴度低滴度高实验室标本

2、5、其他情况患者ID性别年龄确诊时间（二）患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病期□来源于患者艾滋病□病毒载量CD4细胞计数备注：四、暴露后紧急处理1、清水冲洗□2、是否用肥皂是□否□（一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、消毒药物5、冲洗时间：分钟1、生理盐水□2、清水□（二）黏膜3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：五、评估（一）暴露级别（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□（二）暴露源头严重程度（1）轻度□（2）重度□（3）不明□评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药是□否□（1）2、用何种药物及用量（2）（3）3、开始用药时间4、停

3、止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV□2、暴露后感染HIV□备注：HBV与HCV感染情况填表人_____________________联系电话（手机）___________________填表时间_____________________审核时间___________________审核人_____________________联系电话

4、（手机）____________________（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采

5、取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。