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时间：2019-06-24
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1、附件4树兰医学青年奖提名书被提名人姓名：专业技术职务：专业或专长：提名人姓名：年月日一、基本情况姓名性别出生年月出生地民族党派专业专业技术职称工作单位行政职务通信地址邮政编码单位电话电子邮箱手机身份证号码提名人主要学历起止年月校（院）、系及专业学位主要经历起止年月工作单位职务重要学术任职起止年月学术团体名称职务6二、主要承担的项目情况（仅限主持国家、省部级科研项目）序号项目编号项目名称项目来源批准经费起止年月完成/进展情况三、已发表的SCI论文（仅限于第一或通讯作者完成的论文）序号论著名称发表时间发表刊物（期/卷/页）发表当年影响因子
2、引用次数6四、已发表的专著及教材序号论著名称出版社出版年份出版地五、已完成的科研成果名称及获奖情况（仅限国家、省部级获奖）序号成果名称授予时间奖励名称等级授予部门/单位排位6六、获得专利情况（仅限于第一完成人的专利项目）序号国别专利类型专利号专利名称七、主要科研成绩介绍（3000字以内）（另可附页）被提名人签字：年月日6八、被提名人所在单位意见 负责人签字： 单位公章： 年月日注：此表格所有内容均须打印。6九、提名人基本信息姓名
3、性别民族出生年月籍贯职称专业领域国家级学术团体任职：是否院士□中国科学院院士□中国工程院院士工作单位职务详细地址邮政编码电子邮件固定电话手机传真提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）：提名人签字：年月日6
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