便秘量表评估表

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1、便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。下列问题与便秘的症状有关。在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度…一点也不有一点一般比较严重非常严重012341.感到腹胀？□□□□□2.感到身重？□□□□□下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间…没有时间偶尔有时多数时间总是012343.感到身体不舒服？□□□□□4.有便意但排便困难？□□□□□5.与他人在一起感到不自在？□□□□□6.因为便秘吃的越来越少吗？□□□□□下列问题关于便秘与日常生活，过去的2周里，下

2、面问题的严重程度和强度…一点也不有一点一般比较严重非常严重012347.必须关心吃什么□□□□□8.食欲下降□□□□□9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）□□□□□10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在□□□□□11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在□□□□□12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）□□□□□下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率…没有时间偶尔有时多数时间总是0123413.感到烦躁易怒□□□□□14.感到不安□□□□□15.总是困扰□□□□□16.感到紧张□□□□□17.感到缺乏自信

3、□□□□□18.感到生活失去控□□□□□下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度…一点也不有一点一般比较严重非常严重0123419.为不知何时排便而担心□□□□□20.担心不能够排便□□□□□21.因不排便而影响生活□□□□□下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时间频率…没有时间偶尔有时多数时间总是0123422.担心情况越来越糟□□□□□23.感到身体不能工作□□□□□24.大便次数比想象的要少□□□□□下面问题关于满意度。在过去的2周内下面问题的严重程度和强度…很满意比较满意一般有点不满意很不满0123

4、425.对大便次数满意吗意？□□□□□26.对大便规律满意吗？□□□□□27.对事物经过肠道的时间满意吗？□□□□□28.对以往治疗满意吗？□□□□□评价标准：aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).