工商备案登记表

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1、公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。□基本信息名称大商股份有限公司名称预先核准文号或注册号210200000174594住所辽宁省大连市中山区青三街一号联系电话83880759邮政编码116001□设立法定代表人姓名职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型设立方式（股份公司填写）□发起设立□募集设立经营范围经营期限□年□长期申请执照副本数量个股东（发起人）名称或姓名证照号码备注9□变更变更项目原登记内容拟变更内容经营范围食品、副食品、劳保用品、商业物资经销（专项商品按规定）；书刊音像制品、金银首饰、中西

2、药、粮油零售；金饰品、服装裁剪加工；农副产品收购；仓储；电子计算机技术服务；经销本系统商品技术的进出口业务；木屑收购加工；出租柜台；展览策划；互联网上网服务；移动电话机销售；婚庆礼仪服务；房屋出租、场地出租、物业管理；电子游戏、餐饮、广告业务经营（限分公司经营）；国际民用航空旅客和货物运输销售代理（含港、澳、台航线；危险品除外）；普通货运（限分公司经营）；因特网信息服务业务（凭许可证经营）；废旧家电回收与销售（涉及行政许可凭许可证经营）；乳制品（含婴幼儿配方乳粉，限分公司经营）；技术进出口（法律、法规禁止的项目除外；法律、法规限制的项目取得许可

3、证后方可经营）食品、副食品、劳保用品、商业物资经销（专项商品按规定）；书刊音像制品、金银首饰、中西药、粮油零售；金饰品、服装裁剪加工；农副产品收购；仓储；电子计算机技术服务；经销本系统商品技术的进出口业务；木屑收购加工；出租柜台；展览策划；互联网上网服务；移动电话机销售；婚庆礼仪服务；房屋出租、场地出租、物业管理；电子游戏、餐饮、广告业务经营（限分公司经营）；国际民用航空旅客和货物运输销售代理（含港、澳、台航线；危险品除外）；普通货运（限分公司经营）；因特网信息服务业务（凭许可证经营）；废旧家电回收与销售（涉及行政许可凭许可证经营）；乳制品（含

4、婴幼儿配方乳粉，限分公司经营）；货物进出口、技术进出口（法律、法规禁止的项目除外；法律、法规限制的项目取得许可证后方可经营）□备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。法定代表人签字：公司盖章（清算组负责人）签字：年月日9附表1法定代表人信息姓名王子杰联系电话83880759身份证件类型身份证身份证件号码210202199104113733（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：年月日9附

5、表2董事、监事、经理信息姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_________________（身份证件复印件粘贴处）9公司登记（备案）申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。1、本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3、申请公司设立登记，填写“

6、基本信息”栏、“设立”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。“股东（发起人）”栏可加行续写或附页续写。4、公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”

7、）；申请股东（发起人）及投资情况变更的，可以参照“设立栏”之“股东（发起人）”格式附表填写原登记及拟变更内容。变更项目可加行续写或附页续写。5、公司增设分公司应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。“分公司增设”项可加行续写或附页续写。6、公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。7、办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号。办理

8、变更登记、备案填写公司注册号，不填写名称预先核准通知书文号。8、公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责