健康教育活动记录表(新修改)

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1、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作伙伴：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料负责人（签字）：填表时间：　　年　月　日预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史：迁入时间：年月日迁出时间：年月

2、日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12填表说明1．“儿童编码”为儿童18位唯一码，“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接种编号2位）＋出生年份4位＋流水号4位号”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信的识别码，也是

3、条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，“儿童编码”确定后，不得更改。2．“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。3．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同

4、时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。4．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/元细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。儿童健康检查记录卡号档案号：母亲身份证号：姓名：出生日期：检查日期：满月天基本体检信息：体重：Kg*身长：cm*胸围：cm*头围：cm*坐高：cm前囱：cm后囱

5、：cm牙齿数目（个）：萌出月龄（月）龋齿数（个）：皮下脂肪：三角肌cm腹壁:cm皮肤黏膜：头颈部：眼部：耳部：胸部：心：1）正常，2）无异常，3）收缩期杂音，4）舒张期杂音□肺：1）正常，2）无异常，3）湿啰声，4）干啰声，5）水泡音，6）哮鸣声，7）捻发声，8）呼吸音粗□腹：1）正常，2）软，3）腹部膨隆，4）板状腹，5）舟状腹，6）蛙状腹□肝：1）正常，2）未及，3）肋下□脾：1）正常，2）未及，3）肋下□胸廓：1）对称，2）畸形□脊柱四肢：1）正常，2）畸形□骨骼：1）正常，2）颅骨软化，3）乒乓头，4）方颅

6、，5）肋外翻，6）鸡胸，7）漏斗胸，8）手镯□面色：1）红润，2）黄疸，3）苍白4）其他□皮肤：1）洁2）湿疹3）血管瘤4）黄疸□毛发：1）正常2）稀黑3）稀4）黑多5）多6）稀黄7）枕秃□口腔：1）正常2）未查3）鹅口疮4）充血5）溃疡6）口腔黏膜出血□生殖器：1）女性正常，2）睾丸未降（左侧），3）睾丸已降（左侧），4）睾丸未降（右侧），5）睾丸已降（右侧），6）外生殖器畸形，7）正常□骨碱酶：1）正常，2）异常，3）未查□分髋试验：1）阳性，2）阴性□上肢肌张力：1）正常，2）高，3）低□下肢肌张力：1）正常

7、，2）高，3）低□乙肝表面抗原：1）阴性（－），2）阳性（＋），3）未查，4）其他□甲肝抗体：1）阳性（＋）2）阴性（－）□淋巴结：1）未及2）肿大3）正常□听力左：1）未检，2）通过，3）未通过□；听力右：1）未检，2）通过，3）未通过□视力左：1）未检，2）通过，3）未通过□；视力右：1）未检，2）通过，3）未通过□其他：DDST：1）正常，2）异常，3）可疑，4）不能测查□Hb：g/LRBC：1012/LWBC：109/L发育初筛：1）正常2）可疑3）迟缓，4）其它□智力指导：活动指导：其他疾病：微量元素：1

8、）正常，2）偏高，3）偏低，4）未查锌：□铁：□钙：□锡：□铅：□碘：□镁：□铜：□铬：□既往史：□病理性黄疸□缺血缺氧性脑病□病毒性脑炎□支气管肺炎□其它神经：□吮吸反射□拥抱反射□握持反射□跟键反射□Kernig征□Brudzinski征□腹壁反射□提睾反射其它评价结果：身高评价：体重评价：W/H：头评价：体检结果：1）佝偻病（无），2）佝偻病（有），3