《早期营养支持》PPT课件

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1、EarlyNutritionSupportinCriticallyIll----WaitaMinute!广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所重症医学中心黎毅敏如何界定危重患者？危重（criticallyill）,作为医学术语，居然概念模糊、笼统！！！criticallyillpatients(definedasthosecaredforinanICUenvironmentwhohadurgentorlifethreateningcomplications)DhaliwalR.IntensiveCareMed2004如何界定危重患者？内涵丰富：患者的意识状态（如昏迷）、

2、生命体征极不稳定（如休克、呼吸衰竭）以致严重威胁患者的生存，即符合criticalill;外延广泛：不同基础病因可以导致同一种严重威胁患者生命的病理生理异常而临床实际工作中，我们下病危、病重的条件可能更宽松。如何界定危重患者？脑出血//热射病//脑膜脑炎－昏迷；重症肺炎//大量输血－ARDS急性心肌梗死//心室纤颤－心源性休克各种休克//肾小管坏死//急性泌尿系梗阻－急性肾功能衰竭爆发性病毒性肝炎//严重感染－肝功能衰竭恶性肿瘤化疗后－院内感染－severesepsis－MOF大面积烧伤－severesepsis－MOF严重创伤－MOF药物过敏－剥脱性皮炎－severes

3、epsis－MOFWho?危重患者病情严重程度、基础病因、基础营养状态、胃肠功能存在巨大差异实施营养支持时应该因人而异，个体化？盲目实施早期营养支持？一刀切？指南？加拿大Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPENJParenterEnteralNutr.2003澳大利亚－新西兰DoigGS,SimpsonF.Evidencebasedguidelinesfornutritionalsupportof

4、thecriticallyill:resultsofabi-nationalguidelinedevelopmentconference;2005.欧洲ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr.2006国内：危重患者营养指导意见（草案）中华外科杂志2006；危重新生儿营养支持指南中华儿科杂志2006推荐：早期营养支持循证医学指南的推荐等级循证医学的证据不够convincing只是基于：专家建议(证据等级4级)＋（RCT）荟萃分析（证据等级2）？？？→争议、热点话题→CALLFOR大样本、多中心、随机、

5、双盲、平行、对照研究的Authentification聚焦核心证据早期营养支持的“葵花宝典”--MarikPE,ZalogaGP.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:Asystematicreview.CritCareMed2001(荟萃分析)对象：比较早期/延迟肠内营养支持临床疗效随机临床试验研究15项；内科ICU，创伤、脑外伤、烧伤、手术后的住院患者753例结果：早期肠内营养支持→显著降低感染发生率、缩短住院时间，但病死率、非感染性并发症无显著差异不足(作者自评)：研究对象显著不均一随机但非双盲、对照研究;不能除外pub

6、licationbias（阳性结果易发表）欧洲的看法各大指南均推荐危重患者早期EN,但缺乏一类证据支持，有些甚至只是基于专家意见（4级证据）；作为指南的主要依据，MarikandZaloga荟萃分析6/15RCTs研究对象为危重病患者，并且这些RCT方法学还存在明显缺陷KreymannGK.Earlynutritionsupportincriticalcare:aEuropeanperspective.CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare2008美洲的看法Earlynutritionsupportinthein

7、tensivecareunit:aUSperspective.由于危重患者往往存在能量缺乏（energydebt）,应实施早期营养支持（入ICU24－48h）。如果EN无法达到20－25kcal/kg/d的热卡目标，可采用PN+EN。实施ITT后，PN并不会增高感染发病率。但ITT时代早期营养支持的疗效有待prospective,randomized,controlledinterventionstudies来证实。Curr.Opin.inClin.NutriandMetabCare，2008专家意见Insummary,the