费用评估表格

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1、附件1中医临床路径费用评估表路径名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。3.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。附件2中医临

2、床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标1治疗方法2345治疗效果结果6症状改善7体征改善8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈例数（%）12好转例数（%）13无效例数（%）14恶化例数（%）15死亡例数（%）注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。附件3中医临床

3、路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。附件4中医临床路径执行情况评估表路径名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性：规范□不规范□3路径的可操作性：可操

4、作□不可操作□注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。附件5中医临床路径患者满意度调查表路径名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估项目满意度1本次治疗费用合理□一般合理□不合理□2本病治疗疗程满意□比较满意□不满意□3本次治疗效果满意□比较满意□不满意□4接受本路径情况接受□不完全接受□不接受□5对诊疗服务的评价满意□比较满意□不满意□6其他意见与建议注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.治疗费用合理与否是指过高或过低。3

5、.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。