现场安全作业许可表格

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1、设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号：施工分包商名称开挖范围简图：已有地下设施情况：保护措施：注意事项：批准（总承包商项目部）：年月日申请（施工分包商）：年月日其它批示：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。3、此表由总承包项目部总图管理或总调审批。15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　现场动火许可证申请单位：（盖章）编号：动火地点动火内容动火方式动火执行人

2、监护人动火负责人动火时间动火责任动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不到位或违章作业等引起的一切严重后果与相关责任。动火作业安全措施：编制人安全审核人特殊动火会签月日时分分析次数可燃气体分析结果（V/V）分析人签字分包单位安全部门意见：安全负责人：日期：分包单位领导意见：项目经理：日期：总承包单位审查意见：项目经理：日期：业主单位意见：负责人：日期：注：根据审批程序留取份数，15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　高处作业许可证编号：申请单位作业人数作业地点作业时间自年月日时至年月日时止作业内容高处作业级别主要安全防护设施：（可另附方案）安全管理人员意见：签

3、字：年月日分包项目部经理意见：签字：年月日总承包项目部审查意见：签字：年月日监理工程师审查见：签字：年月日业主单位审查意见：注：1、此证必须在施工前办理，根据审批程序一式几份，申请单位、审批部门各一份。2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　用水/电申请表编号：申请单位施工任务电度表初始读数水表初始读数线路布置合格□不合格□配电箱合格□不合格□专职电工合格□不合格□管线安装合格□不合格□阀门合格□不合格□接线端子编号接线柜编号用电价格按文

4、件执行，元/度用水价格按文件执行，元/吨申请单位申请时间：年月日负责人签字：单位盖章审批单位申请时间：年月日负责人签字：单位盖章注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　射线探伤作业许可申报表工程名称：编号：致：我方已具备了装置管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。1.探伤作业地点：（附探伤危险区域平面图）2.探伤作业时间：3.使用的X射线机型或同位素源：4.安全监护人及电话：5.安全措施及制度、应急方案：①安全距离米拉警戒线②设立警

5、示灯，挂警示牌。③按射线探伤有关规定和方案拍片。④确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。⑤临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作）区拍片⑥涉外单位区域：申请单位：申请人：日期：总承包单位审批意见：批准人：日期：监理单位审批意见：批准人：日期：业主单位意见：单位：批准人：日期：安全环保部门审批意见：批准人：日期15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　射线探伤作业安全通知探伤单位探伤类型X射线：同位素源：探伤位置安全距离探伤时间至安全标志联系电话：注意事项1、为防止射线伤害，接书面《射线探伤作业安全通知》，敬请各单位必须通知到有关人

6、员。2、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一切其它作业活动。3、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应立即反馈，进行调整，否则后果自负。4、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。6、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护，注意其他人员误入。7、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采取必要的应急措施。附探伤位置和防护区域图15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　射线探伤会签单分包单位名称：射线设备

7、位号曝光时间月日时至月日时序号会签单位会签意见签字日期12345678910111213141516分包单位项目部：项目经理：日期：注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后15设计院赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目HSE管理　　　　　受限空间安全作业许可审批表施工单位（章）作业工号：作业位置/空间：（附图）作业内容：带班领导作业人员人数监护人员作业时间施工机械设备机具名称数量（台）完好（防护）备注安全保证措施