担保制式表格

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1、附件：融资性担保机构行政许可事项申请表及部分提交文件格式要求申请事项类别：融资性担保机构行政许可事项申请表申请单位（已成立担保机构）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日河北省工业和信息化厅监制申报材料要求一、单位或本人填写（一）原始材料：1、申请报告（担保机构名称、成立背景、设立时的优劣势分析、成立时间、地址、法定代表人、注册资本、企业类型、专业技术人员构成、机构设置、经营范围、主要业务介绍等）2、申请单位基本情况表3、设立时的可行性研究报告和筹建方案4、董事、监事、高级管

2、理人员（包括总经济师、总会计师、合规师、部门和分支机构正副负责人）和其他非公司制担保机构与上述职务职责相当人员的简历，内部部门设置和主要从业人员的基本情况5、公司章程、内部管理制度及风险控制制度等文件6、主要发起人和持有5%以上股权股东近三年有关经营业绩和财务状况的报告。7、申请单位设立后的经营情况概况、近三年（含本年度截至到上月）经营情况及附表。8、自查整改报告。9、任职人声明和申请人承诺书。（二）证明材料及复印件1、有法定资格的验资机构出具的验资报告2、营业场所所有权或使用权证明文件3、董事、

3、监事、高级管理人员和其他非公司制担保机构上述职务职责相当人员学历、职称、任职经历证书或证明文件（复印件留存）4、发起人和持有5%以上股权股东的信用证明材料5、具有资质的社会中介机构出具的资格评审意见情况二、初审机构填写（一）设区市工业和信息化行政管理部门初审意见（二）有关部门意见三、材料格式要求申报材料及表格等一律用A4纸张，统一左侧装订，一式三份。×××市工业和信息化局关于×××申请融资性担保机构经营许可证的初审意见河北省中小企业局：根据×××担保机构申请，我局对申报材料进行了初审，认为该申请人

4、符合《融资性担保公司管理办法》和《河北省融资性担保机构管理实施细则》规定的条件，同意上报。附：审查表×××市工业和信息化局（盖章）201年月日设区市工业和信息化局审查表申报机构申报时间受理机关受理时间初审意见：签字：年月日注：可附相关部门、专家意见,由市工业和信息化局根据情况决定。申请报告格式关于申请融资性担保机构经营许可证的请示×××市工业和信息化局：为××××××××××××××××××××××××××××××××××××，特申请融资性担保机构经营许可证。一、担保机构的基本情况二、融资担保市场

5、主要分析三、开展的主要业务情况四、经济和社会效益分析五、董事会、监事会、经理层情况及其他非公司制担保机构相当管理机构及组织机构设置情况(概述）六、章程、内部管理制度和风险控制制度及其执行情况（概述）特此报告，请审查。附：1、申请人基本情况表2、筹建时的可行性研究报告、筹建方案3、章程、内部机构设置（图示）、管理制度和风险控制制度。4、股东或出资人名册及其出资额、股权结构,主要发起人和持股5%以上股东近三年经营情况（附:审计报告及其他材料）5、董事、监事、高级管理人员和其他非公司制担保机构与上述职务

6、职责相当人员情况简表（附证件及证明材料、拟任人声明和申请人承诺）6、主要从业人员基本情况表（附证件及其他证明材料）7、营业场所所有权或使用权证明及可商用的证明材料8、注册资本和资产负债情况。9、设立后的经营情况简要总结，最近三年经营情况，包括：经营情况详述、最近年度的担保业务汇总表和法定审计机构的财务审计报告；10、自查整改报告。11、经营发展战略和规划。×××担保机构法人代表签字年月日联系人:联系电话：设立（或变更）时的可行性研究报告和筹建方案要点（新建、变更注册资本类）一、拟成立或增资、设立分

7、支机构担保机构基本情况企业名称：法定地址：经营范围：注册资本：发起单位：二、出资人简介企业或自然人名称：法定代表人:职务：资金来源：出资情况：发起人和变更人近三年经营业绩、财务情况信用记录（提供营业执照、组织机构代码、贷款卡复印件）三、融资担保市场分析四、拟开展的业务情况五、担保机构内部管理制度和风险控制制度及具体措施六、担保机构组织形式董事会、监事会、经理层和非公司制担保机构管理机构情况内部部门设置情况各部门专业人员配置情况七、效益分析八、综合结论年月日申请人基本情况单位名称地址主管单位法定代表

8、人联系电话单位性质成立时间传真邮政编码电子邮箱网址注册资金经营区域办公面积职工总数专业技术人员主要业务1、2、3、4、主要股东近三年经营状况（股东姓名或名称）金额单位：万元年年年一、总资产固定资产流动资金货币资金净资产短期负债二、总收入经营性收入三、利润经营性利润四、税收注：经营状况为发起人或主要股东近三年经营情况,附审计报告和信用证明。法定代表人简表(附相关证件或证明材料）姓名出生年月学历专业技术职称毕业学校所学专业毕业时间主要从事专业工作经历：工作业绩：签名：年月日董事、监事、