护理毕业实习表格

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1、江西广播电视大学南昌市分校护理专业护理计划教学点:_______________年级:___________学员姓名:_________________学号________________医院科别：     病室：     床号：     病案号：       入院时间：　　一、病人一般资料　　姓名：           性别：     年龄：    民族：      籍贯：　　婚姻：        职业：          信仰：          文化程度：　　资料来源：       入院方式

2、：      可靠程度：      病历记录日期： 　　入院诊断：　　二、病人健康状况和问题　　（一）入院原因和经过1．主诉：　　2．现病史：13　　（二）现在身体状况1．饮食情况：2．饮水情况：　　3．大便情况：　　4．小便情况：　　5．睡眠情况：　　6．自理程度：　　（三）既往身体状况1．既往病史：2．家族史：3．过敏史：4．月经生育史：135．嗜好：　　（四）心理社会状况　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）　　独立/依赖   紧张/松弛  主动/被动  内向/外向2．精神情绪状态：

3、3．对疾病和健康的认识：　　4．医疗费用支付形式：　　5．适应能力（病人角色）：6．住院顾虑：7．主要药物治疗（原则与药物名称）：三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查13四、体格检查（主要阳性体征）五、目前主要治疗及护理13　　六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名13                        　　七、护理记录日期护理记录签名13               八、出院指导13病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我

4、调节　　（可另附页）江西广播电视大学南昌市分校护理专业护理计划评分标准13教学点：             年级：             学号：               姓名：评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分 二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分 四

5、、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分 五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分 六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分 七、护理记录反映病情的进展与转归10分 八、出院指导内容具体，条理清楚5分 九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分 指导老师评语指导教师签名:                  总分:　　　　　　　　　日期：江西广播电视大学南昌市分校护理专业健康教育计划13教学点:_______________年级:___________学员姓

6、名:_________________学号________________姓名 ：          床号：         性别：        年龄 ：          医疗诊断：健康教育需求：  护理诊断：   解决方案：    护理经验总结：     　　要求：为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。可另附页护理专业健康教育计划评分标准13教学点名称：             年级；             学号：          姓名：评分项目要求满分实际得分健康教育计划评分眉栏

7、项目记录完整，无漏项10分 健康教育需求能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要20分 护理诊断护理诊断命名准确诊断依据恰当排序合理相关因素陈述规范20分 解决方案制定的护理措施切实可行并且与诊疗方案相符20分 护理经验总结找出护理过程中的不足有收获并提出改进意见条理清楚，结构合理20分 教育计划书写内容全面具体，恰当使用医学术语字迹清楚，记录符合要求10分 指导老师评语 指导教师签名:                  总分:　　　　　　日期：江西广播电视大学南昌市分校护理

8、专业见习报告教学点:_______________年级:___________学员姓名:_________________学号________________13见习病种：见习内容：   收获和体会：    意见和建议：    　　要求:不少于1000字。另附页江西广播电视大学南昌市分校护理专业危重病人护理计划教学点:_______________年级:___________学员姓名:_________________学号________________13一般资料：姓名：