师范生教育实习报告表格

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1、学号:本科学生教育实习手册学院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实习成绩：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿指导教师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实习学校指导教师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实习学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实习时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日福建师范大学学生分散实习申请表学号姓名性别专业联系电话实习起止时间实习单位全称单位联系电话实习单位指导教师姓名职称联系电话校内指导教师姓名职称联系电话实习单位地址实习住宿地申请理由与承诺理由：承诺：本人自愿参加分散实

2、习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《福建师范大学本科学生毕业实习工作的规定》和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。学生签名：学生家长签名：年月日实习单位意见指导教师签名：年月日学院意见指导教师签名：年月日单位领导签名：（单位盖章）年月日主管领导签名：（单位盖章）年月日注：本表原件由学院归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。教育实习教案学院专业实习生学号本校指导教师实习学校指导教师原任课教师年月日（星期）第节课（本人本次实习第个

3、教案）课题：课时安排：课标要求：三维目标知识与技能：过程与方法：情感、态度与价值观：教学重点：教学难点：教学辅助手段：教学过程：板书设计：课后反思：实习学校指导教师意见学院指导教师意见教育实习听课记录表班级（学校）授课教师教时听课时间科目课题教学过程听课意见听课人：班主任工作计划实习班级学生人数男生,女生共人学院指导教师原班主任班级基本情况，工作目标，具体措施，工作安排班主任及指导教师对计划的审查意见签名：（团）队活动主题班会记录活动日期活动地点参加对象主题形式参加人数活动目的活动内容准备工作活动情况活动后记重点了解学生情况记载学生姓名性别出生年月政治状况担任工作班级组别家庭

4、住址家长姓名工作单位职业学习情况平时表现家庭情况其它品德评定重点了解学生情况记载学生姓名性别出生年月政治状况担任工作班级组别家庭住址家长姓名工作单位职业学习情况平时表现家庭情况其它品德评定家访提纲和记录家访对象访问目的访问方法访问记录效果分析家访提纲和记录家访对象访问目的访问方法访问记录效果分析教育调查与研究报告本科学生教育实习成绩鉴定表学院年级专业姓名学号实习学校教育调查报告题目实习起止时间实习生自我总结：本校指导教师评语（包括思想政治表现、教学工作、班主任工作、教育调查与研究等）指导教师签名：年月日教学工作实习评语与成绩实习成绩(百分制)实习学校指导教师签名：年月日备注：

5、教学工作实习成绩根据《福建师范大学教学工作实习成绩考核评定标准》的指标体系评定。班主任工作实习评语与成绩实习成绩(百分制)实习学校班主任签名：年月日备注：班主任工作实习成绩根据《福建师范大学班主任工作实习成绩考核评定标准》的指标体系评定。教育调查与研究报告评语及成绩成绩(百分制)本校指导教师签名：年月日备注：教育调查与研究报告成绩根据《教育调查与研究报告成绩考核评定标准》的指标体系评定。实习学校领导小组审核意见实习学校负责人签字（公章）年月日学院综合评定成绩教学工作实习成绩（百分制）班主任工作实习成绩（百分制）教育调查与研究报告（百分制）实习综合评定成绩（百分制）实习综合评定

6、成绩（五级制）备注：实习综合评定成绩=教学工作实习成绩50%＋班主任工作实习成绩30%＋教育调查与研究报告成绩20%，百分制折合成五级制记分。学院负责人签字（公章）年月日本表一式二份，一份学院存档，一份存入学生档案。