二类技术申报表空表

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1、附件1项目编号□□　□□□□□□□□云南省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二○一○年五月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）３、本机构医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施６、与本

2、项目相关的《知情同意书》模板７、开展本项目的风险评估与应急预案８、相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级　　　级　　　等其它：　　　　　单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人

3、数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间2.项目负责人简况姓名肖民辉性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况A姓名余闫宏性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：

4、b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况B姓名齐书武性别男出生年月1965、11学历、学位本科、学士职称副主任医师职务无专业泌尿外科专长小儿泌尿生殖系疾病执业医师资格证书编号联系电话13888812811电子邮箱ppx1223@sina.com1.何时何地开始从事本项目的专业工作1999年至今在云南省第一人民医院泌尿外科2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1998、10——1999、03b)地点：北京儿童医院c)指导医师：黄澄如、白继武、孙宁、张维平d)操作例数：e

5、)参与例数：120例f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：1987年从事泌尿外科临床工作至今。1998年10月—1999年3月在北京儿童医院泌尿外科进修学习，以后主要从事小儿泌尿生殖系疾病的诊治工作。2003年以后主要负责完成小儿先天性生殖器畸形（尿道下裂、隐匿性阴茎、单纯阴茎下弯等）以及成人尿道下裂的手术操作。担任成都医学院、昆明医学院及海源医学院兼职副教授，承担对实习及见习学生的教学查房、临床带教工作。5.主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工

6、作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备相关诊疗项目综合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（１—３人）姓名性别

7、出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数10影像检查科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关