《团体综合医疗保险》PPT课件

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1、团体综合医疗保险投团体综合医疗保险的好处：可以无起付线（无免赔额）赔付及时（5－7个工作日）赔付比例较高指定医院范围相对较广（尤其是综合医院）团体综合医疗保险一、关于投保方面投保范围：由我公司代理人事服务的外国企业驻京机构雇员及三资企业员工男60周岁以下、女55周岁以下身体健康者；投保本保险患有社保规定的十九种大病的不能投保；正患病住院、全休、半休及投保前所患未治愈疾病者不能投保；投保所需资料：健康告知书、姓名、身份证号、银行帐号（招商银行、建行、工行）、款项二、关于赔付方面赔付流程：整理资料并登记保险公司审理并赔付正常情况下5-7个工作日到账指定

2、医院：社保规定的二级以上医院所需要的资料：门诊：收据原件；药费----处方原件；检查费（常规检查、化验、B超、CT、核磁等）----检查结果复印件；治疗费----门诊手册复印件；牙科的治疗费----收费清单原件急诊：除提供以上资料外，收据必须加盖急诊章，及提供诊断证明，并且所看的疾病必须符合条款所规定的急诊范围。生育及计划生育：除提供以上资料外，另需提供结婚证复印件住院：收据原件；诊断证明；住院费用明细单子女医疗费赔付：资料原件；分割单原件及其他资料的复印件药品的分类及赔付：对于A类款项：无自负的药按正常比例赔付；有自负的按50%赔付关于赔付方面问

3、题：关于牙科的赔付：以索赔单提供的牙科收费明细单为依据关于意外：定义：意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。除外责任：《人身意外伤害保险条款》中的第三条投保及理赔特别说明一、关于投保方面的说明二、关于理赔方面的说明一、投保注意事项：1、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全

4、休、半休者不能作为被保险人或者连带被保险人。2、投保前请填写健康告知书、提供您的身份证号、公司名称、联系电话、招行、建行或工行卡号。二、理赔注意事项：1.要求初次投保团体综合医疗保险（中途断保超90天视为初次投保）于240日后分娩的女性员工保险公司负生育医疗费用（不包括婴儿费用）保险责任。投保240日内（含240日）分娩的女性员工保险公司不负孕检及生育医疗费用保险责任。2.除外责任(重点强调部分)：（1）屈光不正（近视、远视和斜视眼等）的矫形术及其他先天性缺陷；（2）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；（3）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴

5、定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等（4）各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；（5）各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩、音乐疗法、保健性的营养疗法、各种美容性冷冻治疗、理疗等项目；（6）矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；等等。3.请您务必准确、清楚填写《医疗保险索赔申请单》中的公

6、司名称、身份证号、电话等。4.您的索赔单据一定要提供齐全（收据原件、处方原件、索取明细清单:①药品明细清单;②化验费明细清单;③检查费明细清单④治疗费明细清单、及化验、检查报告单和病历），以便理赔工作能够正常进行。5.您提交的单据姓名、性别、年龄不符三次以上保险公司根据规定将采取相应措施。6.请您务必在索赔期限内提供您的索赔资料，超过索赔时限有三种情况:（1）在本年度内，团体综合医疗保险自诊病之日起180天内，索赔单据未递交保险公司；（2）本年度内发生的费用，在次年1月10日前未递交保险公司；（3）退单（自首次退单之日起）未在规定时间内递交保险公司

7、；7.投保前怀孕：初次投保连续投保不足240日既生育的女性员工，（中途断保超90天视为初次投保）保险公司不负其孕检及生育医疗费用保险责任。8.药品用量根据医保规定：普通疾病一次性门诊开药量以7天为限；急诊一次性开药量以3天为限，慢性病以30天为限。9.北京地区就诊及住院时请您务必携带基本医疗手册。10．北京地区享有生育保险的员工，可先在社保赔付，保险公司凭分割单报销剩余部分。未尽事宜，以《理赔须知》为准谢谢！