2014科幻画申报表(表5)

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1、申报号第30届上海市青少年科技创新大赛（全国青少年科技创新大赛上海赛事）科学幻想绘画申报表绘画名称（画题）申报者年龄段（仅限5-14周岁）□幼儿段□小学段√初中段申报者情况姓名性别出生年月年级个人电话家庭电话辅导者情况姓名性别年龄专业联系电话范娟娟女25美术15901827908单位上海市真北中学职称或职务中学二级绘画项目申报单位全称上海市真北中学联系电话52850387所属区县普陀区所属系统教育具体地址大渡河路2030弄1号～28号真北二街坊邮政编码200333绘画项目申报者确认事宜（参赛者必须填写）绘画项目申报者同意无偿提供申报项目介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者本人亦

2、享有公开发表自己作品介绍的权力。绘画项目申报者签名：申报者父母或监护人签名：项目申项目申报单位意见作品申报者完成该项目时为本校（幼儿园）的在校学生。项目申报单位管理部门盖章：（教务处章或校章均可）负责人签名：年月日2报资格认定区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见区县青少年创新大赛组织机构盖章：负责人签名：年月日上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注□该项目申报符合申报要求。□申报表：一式二份（首页复印一份贴于画作原件背面）□科学幻想画（原件）□该项目申报不符合申报要求。备注：上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：记录人签名：年月日绘画作品创意说明（限100字以内）填写说明

3、：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;2.申报者年龄要求2014年7月1日前满5——14周岁；3.辅导教师仅限一人。2