《全麻有关问题》PPT课件

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1、全麻有关的问题于布为上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科问题的由来：全麻的定义*乙醚麻醉时代：*由麻醉药物引起的、可逆的意识消失状态，伴有对伤害性刺激的抑制（无痛）和剂量依赖的肌肉松弛*现代：*大量使用镇痛药、镇静催眠药、肌松药。术中知晓、术后回忆的发生率大大增加问题的提出*麻醉究竟是一种什么状态？*麻醉有没有“深度”？如果有，应如何度量？*“理想麻醉状态”是一种什么境界？历史的回顾：Guedel乙醚麻醉分期的意义乙醚分期的意义*比较好地解释了乙醚作用于中枢神经系统后的抑制过程：即从皮层抑制（意识消失）经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定期（外科手术期）直至延髓抑制（死亡）*

2、支持麻醉有深度的概念*乙醚时代的结束早于BIS，HRVI的出现，如用现代手段重新研究乙醚麻醉，有助于加深对全麻本质的认识哲学的思辨：意识的丧失是否是麻醉的唯一标志Prys-Roberts的理论：麻醉是阈反应实践对理论的反诘：意识消失后，是否还有痛觉问题之关键：无意识是否是麻醉的唯一标志？有关上述问题的讨论的实际意义BIS数值范围BIS在临床麻醉中的价值BIS与记忆可能性临床应用试验----到达PACU时评分临床应用试验----拔管时间BIS减少手术室恢复时间BIS减少PACU留管时间临床应用试验----PACU监护时间BIS减少异丙酚用量BIS减少地氟醚和七氟醚用量BIS减少

3、异氟醚用量BIS还可用于麻醉药理学的研究不同药物意识可能性异丙酚与异丙酚/笑气比较志愿者研究----复合试验BIS阐明的现象：抑制程度（麻醉深度）与刺激强度相关HRVI：反映交感反应抑制程度（镇痛程度？）为达目的，作者推荐：作者推荐：总结对全麻本质的探讨，并非是无聊的胡思乱想，而有可能为麻醉的实施开辟新的途径，创造新的方法。低侵袭麻醉技术的概念所谓“低侵袭麻醉技术”是指从病人进入手术室后，所有的操作都是以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，包括：所有的刺激性操作均在麻醉诱导后进行，包括深静脉穿刺、硬膜外穿刺、留置导尿及放置胃管等。避免气管内插管，改以喉罩，同时要求一次置入

4、成功，避免用力过猛所致术后咽部不适。如必须行气管内插管，则推荐使用较细的气管导管，即男性7.5#，女性7.0#。较细导管既有利于气管插管操作（很多困难气管插管病人，改用较细导管后多可盲插成功），也可降低术后口咽部不适和声音嘶哑的发生率。低侵袭麻醉技术包括术中控制心率、血压、血容量、SpO2、etCO2于正常范围。使用“三明治”技术：即异丙酚诱导，吸入麻醉维持，再于手术结束前改为异丙酚维持，以使苏醒期更为平稳，避免苏醒期躁动和恶心呕吐。深麻醉下拔管技术所谓“深麻醉下拔管（deepanesthesiaextubation）”技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、

5、潮气量正常后再拔管的概念相反的概念。深麻醉下拔管技术是建立在“三明治”技术基础之上的技术，是低侵袭麻醉的重要组成部分。根据所用吸入麻醉药的药代动力学，估计停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前15min左右，安氟醚在20～25min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭挥发器。维持机械通气，将新鲜氧流量开大至4L/min以加速吸入麻醉药的洗出过程。静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min。如手术未结束，可再注射一次。静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌松药拮抗剂的时机：etC

6、O2的肺泡平台出现切迹，距前次给肌松药时间>30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。自主呼吸恢复、呼吸次数<20bpm，节律规则，etCO2有良好肺泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。拔管前不刺激病人咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插入导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔出至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管吸痰管一并拔除。拔管后托起下颌，如舌下坠明显，

7、可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至咽部，吸尽分泌物。如病人仍屏气，可以面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％，则不需给氧。如自主呼吸空气下SpO2能维持于97％以上，则可以询问病人是否已苏醒。此时病人多可应答，并吐出口咽通气道。再次观察各生命体征平稳后，即可送返病室。这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。硬膜外阻滞加气管内全身麻醉其优点在于利用硬膜外麻醉镇痛、控制应激；利用全身麻醉消除病人的焦虑和恐惧，并维持呼吸道畅通。是否于