处方用量的审查问题

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1、用量的审查应注意的问题药师在药房调配处方时，每天都要接触到许多看似超剂量的处方，如果不认真分析，一一拒绝调配，就会影响工作，影响药师与医师的关系。这就要求药师首先要熟悉药品的用法与用量和注意事项，并结合临床诊断和医师的用药意图进行判断分析。药物的效应取决于三种关系：构效关系，量效关系和时效关系。诸多因素都影响后两种关系而最终影响药物效应,甚至出现严重的ADR。药物剂量与效应关系1　药物量效关系只谈剂量而忽略时间是不全面的，应以“单位时间内用药量”为准，因为剂量大小与用药时间长短关系极为密切。1.1　量效曲线　任何药物都须达到一定量时才能发挥效应，开始发挥效

2、应的剂量，叫做最低有效剂量。随着剂量的增加，药物效应随之增强，达到一定程度后药物效应不再增强，称为“最大效应”；若继续增加剂量，治疗效应将转变为毒理效应。1.2　效价与效能　比较同类药物作用强弱有两个指标：一是效价，表示达到同等效应所需剂量；二是效能，表示所能达到的最大效应。1.3　安全范围　指ED95(95%患者有效或达到最大效应的95%的剂量)与TD5(5%的患者中毒或达到最大毒效的5%的剂量)之间的距离(TD5～ED95)。因最大效应和最小中毒量都不能准确测定，故采用ED95和TD5标准。药物安全范围越窄，用药越不安全，有的药物安全范围为负值(ED9

3、5与TD5相互重叠)，说明该药极易中毒。1.4　治疗窗　一般来说，药物剂量在安全范围内不会发生严重毒性反应。近年提出“治疗窗”的概念，指疗效最佳而毒性最小的剂量范围，比安全范围更窄。下列情况须确定治疗窗：①药理效应不易定量；②用于重症，不允许无效；③安全范围小且毒性大的药物。2　药物量效关系的个体差异药物效应的各种数据带有群体均值的性质，但人体对药物的反应存在着个体差异，有的甚至很大。不同病人对同一剂量的同一药物的反应存在着量与质的差别，即个体差异。(1)特异性。对药物的反应与常人有质的不同。有些人对某种药物的反应超出该药物正常的药理反应。同一种药物有些人

4、一接触就出现中毒反应，而对大部分人来说，即使使用最大剂量也不会出现这种反应，这就是特异性反应。典型的有器官移植抗排斥药物，如新山地明或赛斯平，有的肾移植病人服用量比较大，仍然出现慢性排斥反应，有的服用量比较小，却能有效地防止慢性排斥反应，因此，该药的个体特异性较为明显。  (2)高敏性。小剂量某种药物即产生强烈反应。有些人对某些药物的作用比一般人敏感，使用少量就能产生明显的疗效，用量稍大，就会出现中毒反应。临床称之为高敏性。对高敏性的药物，应酌情减量使用。 (3)耐受性。需很大剂量才能反应。有些人对某些药物的敏感性较低，使用一般常用量时疗效不明显，甚至无效

5、，也不出现副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量时．才出现疗效，且机体能耐受。对于具有耐受性的病人，应酌情增量使用这种药物。对个体差异大而且安全范围窄的药物应实行剂量(或用药方案)个体化。个体差异表现为两种情况：一是达到同样效应时不同患者需药剂量不同；二为用同等剂量时不同患者的效应不同。个体差异可因个体的先天（遗传性）或后天（获得性）因素对药物的药效学发生质或量的改变。产生个体差异的原因是广泛而复杂的，主要是药物在体内的过程存在差异，相同剂量的药物在不同个体内的血药浓度不同，以致作用强度和持续时间有很大差异。故临床上对作用强、安全范围小的药物，应根据病人情

6、况及时调整剂量，实施给药方案个体化。个体差异是药物动力学的一个重要论题。多种因素可以导致药物的个体差异，包括遗传因素、生理因素、病理因素、饮食、药物相互作用等。将以上这些对药物动力学（吸收、分布、代谢、和排泄）的影响因素结合在药物动力学，可以预测药物动力学方面的种族差异和个体差异，从而对个体化给药进行指导。药物吸收的个体差异药物在胃肠道的吸收受到多种因素的影响：药物的理化性质(如水溶性和通透性)，生理因素(如胃排空，肠道通过时间，pH值)，药物的剂型，食物，药物相互作用，胃肠道疾病等。以上这些因素的个体差异都会导致药物吸收的个体差异。例如，Yu等人对400

7、多人的小肠通过时间进行分析，发现平均值为190分钟，最小值大约为50分钟，而最大值将近600分钟。药物分布的个体差异药物的分布受到多种因素的影响：药物的理化性质(如水溶性和脂溶性)、组织血流速率、生理性屏障、药物的脂溶性、药物与血浆蛋白结合等。如生理药动学模型所示，个体之间的各个组织的大小、组织的成分、组织血流速率、血浆蛋白浓度会有所不同，导致药物分布的个体差异。药物代谢的个体差异药物的代谢受到机体内酶的组成和含量、代谢器官的血流速率、血浆蛋白结合率等因素的影响，其中酶的组成、含量和多态性是导致药物个体差异的最重要因素。药物代谢中图2所示为人体肝内酶的平均

8、组成，个体之间酶的组成和含量会有差别，导致药物代谢的个体差异。此外