住院病案首页(修订稿)

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1、医院出院病人调查表（2009版）年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009]号组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：2011年医院名称_____________1.1病案号___________________1.2第____次住院1.3医疗付款方式□1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4其他社会保险5商业健康保险6自费9其他1.4性别(0未知的性别,1男,2女9未说明的性别)□1.5出生日期□□□□年□□月□□日1.6年龄□□□1.7婚姻状况(1未婚,2

2、已婚,3离婚,4丧偶9其他)□1.8职业代码□□2.1入院日期□□□□年□□月□□日2.2入院科别代码□□2.3出院日期□□□□年□□月□□日2.4出院科别代码□□2.5入院时情况(1危,2急,3一般)□2.6入院后确诊日期□□□□年□□月□□日3.1出院时主要诊断(填ICD—10编码)□□□□□□□3.2治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,9其他)□3.3中医诊断(填TCD编码)：主病□□□□□□□，主症□□□□□□□3.4出院时其它诊断1(填ICD—10编码)□□□□□□□3.5治疗结果

3、(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,9其他)□3.6出院时其它诊断2(填ICD—10编码)□□□□□□□3.7治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,9其他)□3.8医院感染名称(填ICD—10编码)□□□□□□□3.9治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,9其他)□3.10损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码V01-Y98)□□□□□□□4.1入院与出院诊断符合情况(0未做,1符合,2不符合,3不肯定)□4.2术前与术后诊断符合情况(0未做,1符合,2不符合,3不肯定)□4.3临床与病理诊

4、断符合情况(0未做,1符合,2不符合,3不肯定)□4.4抢救次数□，4.5抢救成功次数□5.1主要手术与操作编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□5.2手术及操作日期□□□□年□□月□□日5.3切口愈合等级(1Ⅰ/甲2Ⅰ/乙3Ⅰ/丙4Ⅱ/甲5Ⅱ/乙6Ⅱ/丙7Ⅲ/甲8Ⅲ/乙9Ⅲ/丙)□5.5其他手术与操作编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□6.0病案质量(1甲，2乙，3丙)□7.0住院费用总计(元)□□□□□□□7.1床位□□□□□□□7.2诊察□□□□□□□7.3西药□□□□□□□7.4

5、中成药□□□□□□□7.5中草药□□□□□□□7.6检查□□□□□□□7.7治疗□□□□□□□7.8手术□□□□□□□7.9化验□□□□□□□7.10护理□□□□□□□7.11输血□□□□□□□7.12麻醉□□□□□□□7.19其它□□□□□□□单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1、本表要求二级及以上医院（含未定等级的政府办县及县以上医院）报送出院病人个案数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报送830家样本医院中二级医院个案数据库。

6、2、本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。中医医院摘自《中医住院病案首页》，中医诊断主病和主症仅要求中医医院出院病人填写。3、本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。医院（机构代码：）（征求意见稿）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院姓名：性别：□1.男2.女出生日期：年月日出生地：省（市）县籍贯：婚姻：□1.未2.已3.离4.丧偶民族：国籍：身份证号：职业：现住址：电话：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入

7、院途径：1.急诊□2.门诊□3.转入□4.其他□，入院日期：年月日时入院科别：病室转科科别：出院日期：年月日时出院科别：病室患者住院天数:天门（急）诊诊断：入院时病情：□1.危2.急3.一般入院诊断：入院诊断日期：年月日住院期间是否告病危：1.是2.否出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断：其他诊断：医院感染：1.无□2.有□，病理诊断：损伤、中毒的外部原因：尸检：1.是□2.否□药物过敏：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□0.未做1.阴性2.

8、阳性血型：□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH：□1.阴2.阳输血品种：1.红细胞单位2.血小板人份3.血浆ml4.全血ml5.自体血回输ml6.其他ml输血反应：□1.是2.否3.未输输液反应：□1.是2.否3.未输出院去向：1.转院□，转入医院名称：2.回常驻地□3.非医嘱离院□4.死亡□5.转社区卫生服务机构□，转入社区卫生服务机构名称：是否有出院31天内再住院计划：1.无□2.有□，目的:随诊：1.是□2.否□随诊期限：周月年手术操作日期手术类别手术操作名称手术