单病种限价诊疗协议书

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1、单病种限价诊疗协议书患者姓名_____性别_____年龄___岁科室_____床号_____住院号______甲方：乙方：甲方根据重庆市物价局、重庆市卫生和计划生育委员会、重庆产人力资深和杜会保障局下发的《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》(渝价[2014]213号)〔以下简称《通知》)文件要求，为切实推进区县级公立医院综合改革试点，规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，按照我市医药卫生体制改革工作总体部署，开展单病种限价管理工作.为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，资源签订协议：一.单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的

2、一种疾病，该疾病在整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其他合并疾病。二.白内障单病种收费是按照国家卫生部门下发的白内障临床路径诊疗规范执行，其路径规范内容包括：1、适用对象1）第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.9）；白内障超声乳化并人工晶体植入术（ICD9CM-13.41/13.71）。2）患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入单病种收费管理。2、治疗方案的选择和依据根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1）白内障诊断明确，有白内障摘除的手术指征；2）无手术和

3、麻醉忌证；3）常规术前检查齐全；4）征得和家属的同意。3、住院时间为≤5天。4、术前必须的检查项目血常规、血型；尿常规；大便常规；生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病筛查（如肝炎标志物、艾滋病、梅毒等）；心电图；胸部X光片；眼科视力；裂隙灯；前置镜眼底；非接触眼压；综合验光；眼科A/B超；人工晶体度数测量；视野；前节照相；视觉诱发电位。5、预防性抗菌药物选择与使用时机1)按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物（一般不全身用抗菌素）；2）若需预防性用抗菌素，用药时间为术前30分钟至2小时；术后24-48小时内停止使用预防性抗菌药物。6、

4、麻醉方式：局部麻醉，特殊情况（如：智力障碍、双眼不能固视等）请麻醉科医师会诊后进行静脉复合麻醉。7、术后住院恢复≤3天，必须复查的项目：血常规；术后用药（抗生素眼液点眼，必要时口服抗菌药物；静脉滴注抗炎药物；必要时使用镇痛、止咳、止血药）8、出院标准1）、术后生命体征正常，病情稳定，无并发症；2）、切口闭合好，裂隙灯检查无明显异常，前房形成好，眼压正常；3）、术后住院时间3天；4）、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。三.甲方经重庆市物价局核定，__________限价标准为人民币______________。限价费用不包括门诊诊疗费用、特需服务费用、超标准床位费、

5、空调费、陪伴费、特殊高值耗材（人工晶体等）、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用、不在临床路径规范内容以内的费用等，患者要求提供临床路径诊疗规范范围外的诊疗服务，由患者全额自付，自付部分费用不计入单病种限价的限额。四.单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费，即接受单病种管理的患者出院时，统一按物价局核定的标准收费，甲方提供的账单为单病种限价总费用票据及诊疗清单，不再向患者出具具体的费用清单及每日清单。五.甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊

6、疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。六.由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，终止单病种限价管理，其费用按实际发生费用结算。1、乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作、合并内外科疾病或出现其他意外情况，不符合单病种定义的；2、乙方在达到出院标准（术后生命体征正常，眼部伤口愈合，无并发症；术后住院时间3天）而不准照医嘱及时出院的；3、甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；4、乙方在接受单病种限价管理过程

7、中因任何原因不愿意准守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的；5、在双方进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的；6、出现任何以下除外情况之一，需及时终止单病种限价收费。1）辅助检查任何一项有异常，需要治疗者；2）术中发现其他部位有病变者；3）切口延期愈合者；七.在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止理由。八.不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。九.乙方___________因病于_____年_____月_____日入住甲方___________科。根据