全面监控提升医疗质量

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1、全面监控提升医疗质量解析新版《病例（案）医疗质量评定标准》（2010版）主要内容（一）病例（案）医疗质量评定标准修订基准（1）新版内容与卫生部文件无缝衔接卫生部[2010]11号、病历书写基本规范，卫生部[2010]24号、《电子病历基本规范》（试行），卫生部[2010]28号、医院处方点评管理规范（试行）。（2）保留原评定标准的科学性、可操作性、连续性：无缺陷评价方法，病例分型，部分病例缺陷评定标准，修改病例缺陷等级评定标准。（3）新增和完善病例缺陷评定标准完善部分标准的内容，表达强化内涵质量，限时完成。(4)新增和完善重点：重要医疗记录限时完成，内容真实、准确、完整、

2、规范，医疗法规、操作规程、纳入评定标准实施管理、评估，加强诊断、治疗、查房内涵质量监控，规范“知情同意”的规定和管理，电子病历和打印病历管理。（5）目标全面监控，落实规范，湖南省的医疗法规，各级医院医疗质量评定依据。（二）新、旧版本医疗质量评定标准的异同（1）医疗质量评定标准架构不变无缺陷管理、评价方法，病例分型：A、B、C、D，缺陷分度标准：轻、中、重度，病例缺陷评定标准*（保留、修订、新增），缺陷等级评定标准*（略加修改），构成湖南省医疗质量评定体系，法规性文件，具有法律效应（底线）。（2）病例医疗质量缺陷评定标准保留条款：保留原评定标准49条，其中：重度缺陷标准18

3、条，中度缺陷标准19条，轻度缺陷标准12条。（3）修改原评定标准部分条款的内容，19条其中：重度缺陷6条;(8)(32)(44)(46)(75)(59)，中度缺陷13条;(9)(12)(15)(17)(19)(25)(38)(53)(65)(68)(78)(79)(80)。（4）新增评定标准条款18条，重度缺陷4条:(5)(6)(7)(48)，中度缺陷13条(11)(14)(20)(21)(22)(23)(41)(51)(54)(66)(69)(81)(82)轻度缺陷1条:(26)（5）新版病例缺陷评定标准旧版评定标准70条,新版86条新版保留原标准(49/86)占57%

4、修改及新增标准(37/86)占43%(重度10条、*中度26条、轻度1条)（6）为什么主要增加病例中度缺陷评定标准：加强中度缺陷管理、降低重度缺陷发生规范医患沟通、消除医疗隐患加强环节质量监控、提升终末质量。中度缺陷与重度缺陷的界定。（三）以实例解析新版病例医疗缺陷评定标准（1）加强环节医疗质量管理：医疗活动项目限时完成（有明确时限界定15条）内容符合本规范举例（2）完善项目条款,强化内涵质量评价：项目不能缺，内容规范有内涵质量强化上级医师指导，提高查房内涵质量完善标准条款的准确表达举例（3）规范有创操作的诊疗管理介入的规范化管理手术、麻醉的规范管理有创操作全过程的安全核

5、查管理举例（4）辅助科室服务质量，纳入病例管理评定：限时准确性指导诊疗服务质量（5）加强医疗安全保障，消除安全隐患：医患沟通，规范知情同意制度规范核查制度举例(6)促进医疗机构信息化建设：规范电子病历的临床应用打印病历病案管理（ICD-10）举例（7）用法律、法规和操作规程，规范医疗全过程：卫生法律法规必须在医疗活动中贯彻落实。病历资料必需完整、规范限时完成，按规定保存。保证病历资料的真实性，具有法律效应。举例（8）病例医疗质量缺陷分级评定标准：分级评定医疗质量评价的最后环节，也是质量持续改进关键环节分级评定依据：缺陷负面影响轻、中、重程度，发生缺陷数目多少。分五级评定：

6、Ⅰ级（优）0－5个轻度缺陷Ⅱ级（良）1个中度缺陷Ⅲ级（中）2－3个中度缺陷Ⅳ级（低）≥4个中度缺陷Ⅴ级（劣）≥1个重度缺陷注：≥6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷纳入评定总结：1.《规范》、《标准》是医疗法规，具有法律效应。2.临床医疗行为必需符合《规范》，否则评为缺陷。3.规范诊疗流程，优化医疗服务质量，持续质量改进，是高效、安全的根本手段。4.全面质量管理、评估、是降低医疗风险，防患医患纠纷的关键措施。