安陆市普爱医院电子病历管理暂行规定(正式文本)

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1、安陆市普爱医院电子病历管理暂行规定为加强管理并促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法规规定，结合我院实际情况制定本规定。一、电子病历的格式要求1、目前我院施行电子病历与纸质病历并行方式，二者均依据国家规定的病历书写规范，采取统一的标准格式，任何科室和个人不得擅自更改。不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用Word文档打印医疗文书。自我院电子病

2、历系统建成正式运行之后（具体时间另行发布）凡我院电子病历系统查不到对应电子病历者，均视为无效病历。2、电子病历正文字体、字号、页眉及页脚格式均由计算机中心统一规定。正文题目或小标题均使用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”等，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“xxx主任医师查房录、病程记录、转科记录”等。3、电子病历的记录书写时间、医嘱的开具与执行时间由计算机系统自动对应13生成，时间为医护人员确认提交时间。抢救记录、特殊诊疗操作（如各种穿刺等）记录等需明确到时、分者

3、，医生应在相应记录中明确记载具体实施时间。4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。5、住院病历、手术记录、护理记录、各种知情同意书等需要患者签署意见部分均可即时单独打印；医嘱、病程记录、会诊记录、各种病例讨论记录均只需在办理出院时打印。6、病程记录必须按照病历书写规定要求连续书写，所有书写内容页内不得空行。7、疾病诊断必须是规范的国际疾病编码及对应的疾病名称，有多个诊断者，应该分行标号书写。8、医师下达医嘱要求（包括长期和临时医嘱）同时开具电子和纸质两种，二者内容必须完全一致。下达医师及执行护士均要在两种医嘱上分别签字

4、。9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不得自我创新。中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。10、住院大病历、需患者签署的各种知情同意书，为保证相应文书的真实性、有效性、合法性，防止出现医患争议，需由患者本人或其家属在打印的纸质病历上签署意见和姓名，予以确认。11、为了保证纸质病历与电子病历的同一性，避免因个人粗心大意造成失误，纸质病历打印归档、复印给病人，电子病历提交前要求科室必须进行质控审核。二、电子病历的使用、签审及完成时限131、我院实行医务人员

5、工号与电子签名照片关联。医务人员必须妥善保管好自己的用户名及密码，在使用电子病历系统时必须以本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子病历系统，医务人员记录书写电子病历应保证其内容符合病历书写的基本原则，并对其承担法律责任。2、我院对电子病历书写记录实行分级授权管理。电子病历中，医务人员签字统一规定为与记录书写者工号相关联的姓名照片，以右对齐打印；如需要上级医师签字，则上级医师于书写者打印签字之前签字，并注明签字日期及时间。3、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，开具的医嘱，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修

6、改，并签字提交后方可生效。4、电子住院病历的完成时限（1）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。（2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）各类医疗文书完成的时间以有本院合法资质人员完成电子签名的时间计算。三、电子病历的修改1、医务人员应按照医院管理部门赋予的权限修改电子病历。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。132、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。3、电子

7、病历修改时应保持原纪录内容，并标记修改的时间。所有对电子病历的修改，电子病历系统将自动进行痕迹保存。4、电子病历修改后需经修改者签字后方可生效。5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。6、已打印纸质病历及已提交归档的电子病历原则上不得修改。特殊情况必须经医务科审批，办理相关手续后，方可对电子病历内容进行修改并重新打印，禁止直接对打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。 四、电子病历的保存1、我院已出院病人的病历由信息科及计算机中心分别负责保管，前者负责纸质出院

8、电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。未办理出院的运行病历由病人所在科室负责管理。2、患者出院七个工作日内，科室需在质控员审核后进行电子病历归档操作。3、发生医疗争议时，由我院人员及患者双方在场时，将电子病历（不包含病程记录、会诊讨论等主观病历部分）打印一式两份纸质版，经双方