工伤认定(申请)表最终修改(准)

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1、工伤认定（申请）表申请日期：年月日编号：申请人(单位)社会保险编码联系地址受伤害职工姓名性别身份证号码受伤害职工详细住址职业、工种或工作岗位参加工伤保险时间事故时间伤害部位或疾病名称初诊时间医疗费用总额(初算)受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：用人单位经办人签名：年月日手机号码及联系电话：受伤害职工意见：受伤害职工签字：年月日用人单位申请意见：（单位印章）法定代表人签字：年月日人力社保行政部门意见经办人：年月日负责人：年月日工伤认定结论：依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定，认定（职

2、工）（伤害部位和程度）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向台州市人力资源和社会保障局或玉环县人民政府申请行政复议，或者在三个月内直接向玉环县人民法院提起行政诉讼。玉环县人力资源和社会保障局二〇一年月日备注：1、本表适用于参保职工因工伤受伤后未达到伤残等级或伤残等级较轻的简易程序工伤认定。提出申请时应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历复印件、医疗诊断证明书等书面证明材料。2、本表应如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤保险条例》第六十条规定，除了责令退还外，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚

3、款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。样本工伤认定（申请）表申请日期：年月日编号：申请人(单位)必填社会保险编码联系地址填写企业所在地地址受伤害职工姓名必填性别必填身份证号码必填受伤害职工详细住址填写职工身份证地址职业、工种或工作岗位必填参加工伤保险时间必填事故时间必填伤害部位或疾病名称必填初诊时间必填医疗费用总额(初算)必填（金额用大写表示）受伤害经过简述(包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等)：范文：XX年XX月XX日XX时XX分，XX职工在公司XX车间做XX产品时，被XX机器X(压、碾、割等)伤

4、到XX部位，送至XX医院住院（或门诊治疗），初步诊断为XX（病历上的诊断）以上所填不允许涂改企业在职工受伤之日起30天内需到人劳局提交以下材料：1.工伤认定申请表2份(用人单位申请意见一栏上要法定代表人签字并盖企业公章)2.身份证复印件1份3.初诊病历复印件1份受伤害职工意见：以上内容属实，请予以认定工伤。受伤职工签字：年月日用人单位申请意见：以上情况属实，同意申请工伤认定。（单位印章）法定代表人签字：年月日人力社保行政部门意见经办人：年月日负责人：年月日工伤认定结论：依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定，认定（职工）（伤害部位

5、和程度）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向台州市人力资源和社会保障局或玉环县人民政府申请行政复议，或者在三个月内直接向玉环县人民法院提起行政诉讼。玉环县人力资源和社会保障局二〇一年月日备注：1、本表适用于参保职工因工伤受伤后未达到伤残等级或伤残等级较轻的简易程序工伤认定。提出申请时应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历复印件、医疗诊断证明书等书面证明材料。2、本表应如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤保险条例》第六十条规定，除了责令退还外，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重，

6、构成犯罪的，依法追究刑事责任。请正反面打印