2016睿意基金项目申请表

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1、填写说明1、请完整填写本申请书2、如项目设计多中心，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责人”填写总负责人。3、填写内容主要反映最近3年以来的工作情况，申请书应列出足够的依据，包括：参考文献（包括国内外文献）、前期研究成果、统计报告、政府文件等。4、临床项目需通过医院伦理委员会的，请在申请书下方“申请医院”处加盖公章。5、所有材料请一律采用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，使用字号统一为五号字，字体统一为微软雅黑，页面不够处，可另外加页。请装订成册。北京协和医学基金—睿E（睿意）急诊医学科研专项基金资助项目申请书项目名

2、称：___________________________________________________________申请医院：___________________________________________________________临床学科：___________________________________________________________项目负责人：_________________________________________________________申请金额：_______

3、____________________________________________________通讯地址：___________________________________________________________邮政编码：___________________________________________________________联系电话：___________________________________________________________传真：_________________

4、______________________________________________电子邮箱：___________________________________________________________申请日期：___________________________________________________________申请医院：二O一六年　　月一、项目组人员情况1、项目负责人简历姓名中文　性别　出生年月　拼音　民族　党派　专业专长　学位　职称　是否为研究生导师是/硕士导/博士导行政任职院长/主任

5、/副主任/其他_____________工作单位及职称　详细通讯地址　邮编　手机号码　传真号码　单位电话　电子邮箱　已承担科研项目　已获得科研成果（近5年来，请按影响因子从高到低排列）　项目摘要　2、项目组负责人员简况　姓名年龄专业职务单位项目职责电话项目负责人　项目成员　一、项目简介（不少于500字）一、立题依据1、项目背景2、方法及技术路线3、前期成果及实验室条件一、项目预期目标　一、项目总体安排　一、申请经费预算支出科目金额（千元）计算明细经费来源材料费　　　资料费　　　统计费　　　研究费　　　劳务费　　　其它　　　

6、一、项目申请人承诺　我保证上述填报内容真实可信。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守协和医学基金-睿E（睿意）急诊医学科研专项基金管理办法，切实保证按计划开展工作，按时送报相关材料，并接受检查与监督。负责人（签章）年月日二、知识产权归属　全体项目研究人员同意，本项目的研究结果知识产权归______________________________________________________________所有。____________________________________________

7、_____________________________________________________均可无偿使用该实验结果。负责人（签章）年月日一、项目申请单位伦理委员会意见（选填项，如不涉及可以不用填写）　伦理委员会签章年月日二、申请医院科研主管部门意见　主管领导签章主管部门公章年月日北京协和医学基金会—睿E（睿意）急诊医学专项研究基金资助项目专家评审意见年月日评审专家签名专业单位