ERT方案的制定和实施

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1、ERT方案的制定和实施ERT人群的选择：根据WHO的OP执行定义对于低骨量、OP或骨转换增加的病人应开展OP的预防和治疗，对于没有ERT禁忌症的绝经后妇女，应以ERT作为首选防治方案ERT的骨效应预测：用足够剂量的ERT，小部分妇女（5-20%）还可能有轻微的骨丢失，其原因除用药依从性差外，还有个体的反应性差的原因存在，预测ERT的骨效应，鉴别ERT很有效和抗ERT的人群，对合理选择治疗很有必要ERT方案的制定和实施ERT的骨效应预测：1.基因水平的预测：有许多基因影响BMD和骨折危险，一些研究也发现一些受体的遗传变异将影响以受体为基础的ERT的治疗反应，如

2、Hoisoi发现ERT后ER-Pp和pp基因型患者BMD显著提高，而PP型患者BMD提高不明显，还有研究表明VDR基因多态性影响绝经后ERT对腰椎BMD的作用ERT方案的制定和实施ERT的骨效应预测：2.骨转换指标的预测：许多研究表明：绝经后妇女在治疗前，骨转换指标所反映的高转换状态和对雌激素治疗的较高反应相联系雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：根据化学结构分为天然和合成两大类。天然激素主要包括estradiol、estrone、estriol和conjugatedestrogen。前者的优点是比较符合生理，对肝脏的影响小，易于监测血雌激素水平，E2活性最高

3、，但易在胃肠道灭活，多经皮给药，E1的活性弱，纯E1已不用于ERT，但四环素-E1用于大鼠去卵巢后骨丢失；ERT方案的制定和实施雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：E3为E1和E2的代谢产物，雌激素活性弱，经阴道使用可达较高浓度，如经阴道用0.5mg和口服8-12mg可获得相似的E3血浓度。CE是从孕马的尿里提取的混合物，45%为硫酸雌酮，55%为各种马雌激素，在体内代谢复杂。合成雌激素主要有己烯雌酚（DES）、乙炔雌二醇（EE）和乙炔雌三醇环戊醚（维尼安），DES是甾体类具有强雌激素活性的药物，一般不用于ERT，EE是避孕药的主要成分，对肝脏影响大，不用于E

4、RT。维尼安是E3的衍生物，口服吸收后储存于脂肪，缓慢释放，为长效雌激素。ERT方案的制定和实施雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：1.维尼安：5mgQm，症状改善后，维持量1-2mg，bim，每3月加P（MPA4.8mg/d，10-14d）。2.盖福润：复合制剂，每粒含炔雌醇0.0025mg，甲基睾丸素0.625mg，磷酸氢钙112.5mg等21种有效成分。2粒Qd，3周1疗程，后停1周。每3月加1次P。3.倍美力：天然合成型雌激素，0.625mgQd，服22d，保留子宫者后7-10d加用P。4.利维爱：每片含7-甲异炔诺酮，为合成甾体激素，可代谢成许多化合

5、物，具有弱孕、雄和雌激素活性，2.5mgQd。5.诺更宁：每片含17-E22mg和醋酸炔诺孕酮1mg，用于连续给药，无月经ERT的开始时间由于绝经后骨丢失的增加是和绝经的发生相关的，故推荐在绝经后尽早开始ERT以获得对OP最有效的预防，一般认为在绝经后5年内给予ERT治疗可获得较大的益处ERT的给药途径所有给药途径对骨骼有类似的作用。目前临床上可利用的给药途径有：1.口服给药，2.经皮肤给药，3.皮下埋植，4.阴道置药，5.鼻喷给药（脉冲雌激素治疗，pulsedestrogentherapy）：E2鼻喷给药是一种脉冲雌激素治疗方式，目前此类制剂有Aerod

6、iol，每天1喷，剂量为300g。避开了肝脏首过效应，对血脂有利，可降低TC、LP（a）、apoB和LDL-C，不影响凝血因子、血管紧张素原和胰岛素水平。ERT的配伍方式1.单用E；2.E+P合用（E、P序贯应用；E、P连续联合应用）；3.单用孕激素；4.雌激素与雄激素合用；5.E与其他抗OP的药物的联合应用ERT的持续时间流行病学研究显示Felson提出WHI后，目前的公识ERT的监测疗效监测：测量BMD监测对ERT的效应，BMD增加5%-10%，骨折率下降约50%；监测骨生化指标，高的骨转换与较多的骨丢失相关联，如果ERT治疗有效，在3-6个月内，这些

7、指标会下降，骨吸收指标的改变先于骨形成指标副作用的监测：盆腔B超；乳腺红外线扫描ERT的禁忌症绝对禁忌症：妊娠、未明确诊断的异常生殖道出血、急性栓塞性静脉炎或血栓栓塞性疾病、已知或怀疑有雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌或子宫内膜癌）、急性肝病、最近有过心肌梗死、脑血管意外和短暂性缺血发作等相对禁忌症：慢性肝炎、胆囊炎、糖尿病、严重缺血性心脏病、高血压、偏头痛和癫痫选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERMs）研发的背景：为克服ERT引起子宫内膜异常增生而致癌变的不良反应，发展了雌、孕激素联合使用的HRT，

8、但妇女长期应用ERT的依从性低，其原因有：1.对长期