消化系统第四讲

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1、七．诊断和鉴别诊断．　　良性溃疡恶性溃疡年龄　　年龄青中年居多多见于中年以上病史　　较长较短临床表现周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。粪便隐血　　可暂时阳性持续阳性胃液分析　胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多x线钡餐　　龛影直径<25mm，壁光滑.位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。龛影常>25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融

2、合中断现象胃镜检查　　溃疡圆或椭圆形，边缘光整，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。1.球后溃疡DU常发生在十二指肠乳头近端的后壁2.促胃液素瘤　亦称Zollinger—Ellison（卓艾）综合征，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。八．内科治疗药物治疗（1）降低胃酸的药物　　１）H2受体拮抗剂　H2受体拮抗剂阻止组胺与其H2受体结合

3、，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。　　2）质子泵抑制剂抑制H+K+ATP酶，抑制胃酸分泌的作用最强奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。　　（2）根除HP治疗：三联PPI或胶体铋＋两种抗生素．四联PPI＋胶体铋＋两种抗生素．（3）保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。十．主要手术目的，方法及术后并发症　1.手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发．　2.主要方法　（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法．胃和十二指肠溃疡都能用．切除范围是：胃远端的2/3

4、～3/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部份十二指肠球部．吻合口要求在3cm左右．　（2）手术方法选择：　　　　①胃溃疡多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）　　　②十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕II式）毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同．　（3）胃走神经切断术：术后神经性胃酸分泌完全消失3.术后并发证　（时间）（1）胃大部切除术后并发症　　1）术后胃出血　主要为吻合口出血　　　　术后24小时内：术中止血不彻底．　　　　4～6天：吻合口黏膜坏死脱落．　　　　10～20天：吻合线处感染，腐蚀血管所致．　　2）十二指肠

5、残端破裂　　　　①十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净　　　　②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高　　3）胃肠吻合口破裂或瘘　多发生在术后5－7天，需要立即手术修补．外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术　　4）术后梗阻：　　　输入段梗阻：　　①急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。　　②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术．　　输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术．吻合口梗阻：机械－手术，排空障碍－

6、保守．　5）倾倒综合征：①早期（30分钟内）为高渗性的一过性血容量不足．表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等．　　　　　　　　②晚期（餐后2－4小时）是胰岛素引起的低血糖综合征．　6）碱性反流性胃炎：多发于术后数月至数年，毕II式术后常见。胆汁胰液进入残胃所致．表现为：三联征上腹持续烧灼痛；胆汁性呕吐，体重下降　7）吻合口溃疡：术后2年内发病　8）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。十一．胃溃疡外科治疗的适应征

7、1．经短期内科治疗（4－6周）无效或愈合后又复发。2溃疡较大或高位溃疡。3．不能排除或已证实有恶变。4．已往有一次大出血或穿孔者。十二．十二指肠溃疡外科治疗的适应征1.病史多年，发作频繁，疼痛加重，至少经一个疗程内科严格治疗，症状无减轻，或不能制止复发，不能正常工作生活。2.溃疡较大，球部变形严重，穿透性溃疡或球后溃疡（容易出血）。3.过去有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。4.有瘢痕性幽门梗阻者（绝对适应证）