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时间：2019-06-14
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1、县（市、区）工商行政管理局12315消费者申诉调解记录时间：地点：申诉方姓名：性别：年龄：职业：单位或住址：被诉方姓名：性别：年龄：职业：单位或住址：调解情况记录：申诉方（签字）被诉方（签字）调解、记录人（签字）3工商行政管理局12315消费者申诉案件调解书工商字（）第号登记人申诉时间申诉人姓名性别年龄联系电话邮编申诉方式地址被诉方名称电话地址消费类型申述内容或案由办理结果:调解成功达成协议□终止调解□撤回申述□不受理□（办理机构盖章）年月日适用程序简易程序调解□立案调解□撤回申述□争议涉及金额：挽回经
2、济损失：加倍赔偿金额：申述人(签名)：被诉人(签名)：办案人员日期3县（市、区）工商行政管理局12315消费者申诉案件终止调解书工商终调[]号你于年月日向我局12315消费者申诉举报服务台申诉一案，经调解，双方未能达成协议。根据《工商行政管理机关受理消费者申诉暂行办法》的有关规定，现终止调解。你可以根据双方达成的仲裁协议申请仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。（办理机构盖章）年月日申诉人（签名）：收到日期：一式二份：申诉方一份，归档一份。3
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