谢雯：护肝治疗药物的优化选择

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1、肝病治疗药物的优化选择北京地坛医院谢雯要点肝内胆汁淤积引起肝细胞损伤的机制保肝药物的优化选择方案临床上常见的几种保肝药物思美泰®多重作用机制，全面保护肝细胞慢性乙型肝炎防治指南肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标(Ⅱ-2，II-3)联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能

2、取代抗病毒治疗对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物微管道：相邻肝细胞的质膜面局部凹陷而成的0.5–1m微绒毛：肝细胞毛细胆管面，突入管腔相邻肝细胞膜形成由紧密连接,桥粒组成的连接复合体,封闭毛细胆管周围的细胞间隙,防止胆汁外溢Heringcanal,卵圆细胞胆管上皮细胞胆管的初级结构胆囊及输胆管道胆管树内无机械性梗阻时,胆汁流速减缓,导致肝脏和血液内胆汁成分以及胆管酶潴留的病理现象胆汁成分胆红素,胆汁酸盐胆管酶碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰转肽酶(-GT)胆汁淤积(C

3、holestasis)定义胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering管SherlockS,DooleyJ.DiseasesoftheliverandBillarySystem.9thEdit,1993肝外胆汁淤积以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍肝内胆汁淤积参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞，胆小管形态和功能完整性受到破坏长期肝外胆汁淤积，梗阻未能解除胆汁淤积(IHC)的分类胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering管肝细胞胆汁炎症,药物酒精,胆酸激素…PSC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PBC胆石

4、肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积胆红素的转运代谢非结合胆红素在肝血窦处脱蛋白经Disse间隙到肝细胞的微突而被摄取进入肝细胞后,由胞质载体蛋白Y和Z携带运到光面内质网内的线粒体部分在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化结合胆红素经高尔基复合体至毛细胆管微突bilirubin多种原因导致肝内胆汁淤积陈贻胜.中华消化杂志2000；20（5）：335－336外科手术全肠外营养慢性肝病伴肝内胆汁淤积(IHC)发生率BortoliniMetal.DrugInvest1992;4:83-89;IHC发生率

5、％0204060804354肝硬化6732533555原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性肝炎N＝2520肝细胞摄取、转运功能↓胆汁粘稠性↑胆管阻塞微粒体功能↓胆酸羟化↓肝细胞膜结构改变、膜流动性↓Na+-K+-ATP酶↓肝细胞骨架功能和完整性受损毛细胆管收缩无力胆汁淤积许国铭中华消化杂志2000；20（5）：336肝内胆汁淤积形成机制HepaticcytokineproductioninsepsisandextrahepaticbacterialinfectionsGeierAetal.2006NatCl

6、inPractGastroenterolHepatol3:574–585Overviewofhepatocellular,ductularandductallevelsofcholestasisinextrahepaticbacterialinfectionsandsepsisGeierAetal.2006NatClinPractGastroenterolHepatol3:574–585胆红素升高是胆汁淤积常见的临床特征胆汁淤积时胆红素分泌障碍或胆汁未能进入肠道而反流入血，引起血清胆红素升高，并使巩膜、粘膜及皮肤呈黄色导致“黄疸”胆汁淤积的主要临床

7、表现：包括黄疸、瘙痒、皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等其中最主要的临床表现为黄疸，即“胆红素升高”候金林,黄疸的鉴别诊断胆红素升高加重胆汁淤积性肝损伤胆红素↑肝损伤肝脏供血不足细胞缺血、缺氧产能障碍线粒体氧化磷酸化↓ATP↓内毒素↑细胞因子炎症分子↑氧自由基微循环障碍TNF-αNOIL-1,6,8白三烯枯否细胞↓王长友.梗阻性黄疸肝细胞损伤机制。中国综合临床。2004年8月第20卷第8期申耀宗梗阻性黄疸对肝脏的影响《医师进修杂志》1997年9月第20卷第9期胆汁淤积引起肝细胞损伤的关键环节肝内胆汁淤积通过多种机制引起肝细胞损伤内毒素导致肝脏损伤内毒素

8、直接损伤肝细胞通过激活Kupffer细胞、TNF、IL、活性氧自由基损伤肝细胞肝脏有效血流量减少导致肝脏损伤细胞骨架受损，