神经痛与阿片类药物

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1、神经痛的推广范例：阿片类药物的作用_____________________________________________________________________神经痛(NP)定义疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏神经痛的分类中枢性：中风后疼痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化外周性：弥散性糖尿病性神经痛癌症和艾滋病相关的神经痛局灶性：神经根性疼痛带状疱疹神经痛外伤后神经痛残肢痛，幻肢痛复杂区域疼痛综合征(II型)残肢痛和幻肢痛____________________________________________________神经痛主要临床表现自发性疼痛异常疼痛/痛觉超敏其他感觉（冷，

2、热感觉异常）Tinel征感觉缺失+/-自主神经紊乱运动障碍萎缩/营养不良+震颤，肌张力障碍+/-腱反射改变神经痛的发病率?PHN(带状疱疹后神经痛)：25例新发病例/1000人(60岁以上)/年DN(糖尿病性神经病变)：20%将出现神经痛，至少50%很痛苦神经根病：4%−5%的普通人群根治术后：20%−80%的手术患者开胸术后：40%−80%的手术患者中风后：11%的中风患者总体：1.5%−8%的普通人群神经痛的药物治疗抗抑郁药抗惊厥药阿片类药物阿片3000年前的尼安得塔人最早记载的是在公元前4000年“hulgil”(快乐植物-罂粟)公元前380年希伯格拉底首次用于药物治疗15-16

3、世纪，在欧洲没有1805年在德国发现了吗啡1827年开始商品化生产阿片类药物用于神经痛—关键问题阿片类药物治疗神经痛的有效性如何？阿片类药物治疗神经痛的安全性如何？阿片类药物治疗自发性神经痛的疗效阿片类药物治疗神经痛：初步报告“原发性伤害性疼痛显著缓解（P远远大于0.001）…传入神经阻滞性疼痛不受吗啡或者等剂量的其他阿片类药物的影响。”Arner&Meyerson,Pain1988奥施康定®治疗糖尿病周围神经病变(DPN1)研究：Gimbeletal.,Neurology2003患者：159例；DPN；中至重度疼痛试验药物：奥施康定®20–120mgvs安慰剂设计：RCT；平行设计；

4、6周评价指标：自发性疼痛、睡眠质量奥施康定®治疗DPN1AddfigurefrompaperGimbeletal.,Neurology2003安慰剂奥施康定®研究天数基线平均日剂量37±21mg普加巴林：DPN和PHN的疼痛缓解________________________________________________Pregabalindose(mg/day)**P<0.01,***P<0.001与安慰剂比较********Baselinemeanpainscore~6.5DPNPregabalindose(mg/day)***P<0.001与安慰剂比较*********Base

5、linemeanpainscore~6.6PHNDPN的患者来自于6项研究，PHN的患者来自于5个研究阿片类药物vs.TCA治疗PHN研究：Rajaetal.,Neurology2002患者：76例,PHN试验药物：吗啡91mg/美沙酮15mg—去甲替林89mg/地昔帕明63mg—安慰剂。（剂量调整至最大效应或者出现不能耐受的不良事件）设计：RCT；交叉设计；8周评价指标：自发性疼痛程度和缓解_________________________________________________阿片类药物和TCA治疗PHN的比较*P<0.001;安慰剂与药物比较**Rajaetal.,Neu

6、rology2002高剂量与低剂量的左吗喃比较研究：Rowbothametal.,NEJM2003患者：81例；混合型疼痛性神经病变：(PNS-58；CNS-23)试验药物：左吗喃高剂量(8.9mg)—低剂量(2.7mg)设计：RCT；平行设计；8周评价指标：自发性疼痛；疼痛缓解高剂量与低剂量的左吗喃比较疼痛缓解：-36%(高)与21%(低)Rowbothametal.,NEJM2003高强度组低强度组治疗周数VAS疼痛强度(mm)阿片类药物和安慰剂治疗神经痛RCT的荟萃分析1.EisenbergE,McNicolED,CarrD.JAMA2005;293:3043–5250Sourc

7、eOxyContin,diabeticneuropathyCR-Morphine,phantomlimbLow-doseMethadone,mixedneuropathicMorphine,PHNOxyContin,PHNOxyContin,diabeticneuropathyFavoursControlFavoursOpioid-500PosttreatmentPainIntensityMean(SD)PosttreatmentPa