解读医院感染管理与持续改进

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1、医院感染管理与持续改进核心条款解读医院感染管理科2013.5.29医院感染管理与持续改进4个核心条款★4.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.34．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估

2、，并制定针对性的控制措施。3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2．对

3、重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4．20．3．2【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。重点环节：如各种插管（动静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管）、手术、注射、内镜、介入诊疗等操作过程的感染预防控制管理；医疗器械的清洗消毒灭菌各个过程的管理和监测等。重点人群：侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、手术后患者等，多是医院感染的重点管理人群，我们要重点加强对这些人群的管理和监测；高危因素：中心静

4、脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、免疫抑制剂等，都是医院感染的高发生因素，因此要我们要对进行侵入性操作和各种置管病人加强管理和监测，及时预防和控制医院感染的发生。我们制定根据《医院感染监测规范》制定了针对全院的医院感染监测计划，并进行监测，并对监测结果进行统计、分析，通过院感通讯向全院各科室公布；对监测中发现的感染危险因素，进行分析，并向科室反馈，督导科室有效落实医院感染预防控制措施，控制和减少医院感染发生，防止医院感染暴发。按照三级医院评审要求，科室也必须按照《医院感染监测规范》要求的全部项目进行监测，科室进行的监测包括对住院病人进行医院感染监

5、测、ICU、新生儿、血液透析的医院感染目标监测、手术部位的感染监测、多重耐药菌监测、环境卫生学监测、使用中消毒剂灭菌剂监测、紫外线灯管强度监测等，其他重点科室还要按照监测要求做好各项项目，并分别做好记录。对监测发现的危险因素，及时分析原因，进行整改；这是科室各项监测资料（包括监测记录、监测报告，对危险因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放入科室医院感染管理档案盒）各科室监测的医院感染病例，24小时内通过院感上报系统上报院感科，并同时登记在科室医院感染病例登记本上。对监测发现科室短期内出现3例及3例以上同种同源医院感染病例，疑似医院感染暴发时，应及时报告科

6、主任并报院感科。监控医生要监测并督促科室医生对医院感染病例的上报。科室定期（至少每季度，或根据科室感染病例发生情况，随时进行）对科室医院感染病例进行统计分析，查找感染的危险因素，制定措施进行控制，减少和控制医院感染的发生。这是科室医院感染病历登记、科室医院感染病例统计分析资料（放入科室医院感染管理档案盒）【Ｃ】2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。医院感染防管理的重点科室包括：重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、导管、介入室、口腔科以及医院感染发生率较高的科室，如我院的神经外科等；对这些感

7、染较高风险科室及感染控制情况进行风险评估，针对评估出的高风险因素，制定控制措施并落实。【Ｃ】3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。这就是指的ICU目标性监测，院感科及重症医学科均要对住在ICU的所有病人加强医院感染病例的监测，并对动静脉置管、导尿、使用呼吸机的病人进行导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的目标性监测，并定期对目标性监测结果进行汇总分析，统计相关感染率；并通过监测分析，及时发现感染风险因素，对高风险因素针对性的采取改

8、进措施，以