胸部肿瘤内科诊疗常规

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1、胸部肿瘤内科诊疗常规NSCLCSCLC肺癌的诊断及分期检查治疗原则疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗肺癌诊断病史、症状及体征胸部影像学检查：增强CT明确病理：细胞学（痰、胸水等）；组织学（CT引导下经皮肺穿刺、气管镜、纵隔镜、胸腔镜、转移部位切除活检）分期检查：头颅MRI、颈部及双锁骨上淋巴结超声、腹部超声（CT）、骨扫描；或PET-CT+脑MRI基因检测：EGFR（血/组织）、KRAS（血/组织）、ALK（组织）、T790M、C-MET、等病理诊断形态学免疫组化：鳞癌：P40，P63，CK5/6腺癌：CK7、TTF-1，Napsin

2、-A（胃肠道腺癌：CDX-2，乳腺GATA-3，ER，PR；卵巢：CA125，CT-1）小细胞肺癌：TTF-1，Syn，CD56胸膜间皮瘤：钙结合蛋白+（必不可少），WT-1+，EMA+，CEA-，TTF-1-，B72-3-，CDE-15-基因诊断EGFR：东亚人群30-40%，EGFR-TKI敏感预测指标（优势人群：女性，腺癌，不吸烟）KRAS：10%左右，尚无针对性药物，是EGFR-TKI原发耐药指标EML4-ALK融合基因：5%左右，克唑替尼敏感预测指标，另：ROS-1和C-MET扩增亦可作为敏感指标（优势人群：不吸烟，腺癌，EGFR

3、野生型，年轻，病理学表现为印戒细胞或粘液腺癌）T790M突变，C-MET扩增：EGFR-TKI继发耐药指标常见症状-11、原发肿瘤所致肺部症状：刺激性干咳，痰中带血、胸痛、低热、胸闷气短、体重减轻、声音嘶哑、吞咽困难等。2、伴癌综合症：由肺癌细胞分泌的某些特殊激素、抗原或代谢产物所引起的一系列临床表现，与肺癌原发灶的直接侵犯、转移以及阻塞压迫无关。骨骼肌肉表现:杵多发性肌炎、皮肌炎状指；肺性肥大型骨关节病恶液质（食欲不振恶病质综合征）：主要临床表现为消瘦、衰竭。贫血，紫癜、红细胞增多、类白血病样反应等。深静脉血栓异位内分泌综合征：男性乳房发

4、育-癌细胞分泌促性腺激素所致所致；满月脸、水牛背和皮肤紫纹-癌细胞分泌促肾上腺皮质激素样物质所致。高钙血症-甲状旁腺激素。神经肌肉综合征：下肢水肿、肌肉萎缩、肌无力、肢体运动不协调、感觉异常等表现。常见症状-23、肺癌侵及周围组织的表现：声音嘶哑：侵犯喉返神经、造成声带麻痹。面颈部水肿：侵犯上腔静脉。胸闷气短：肿瘤阻塞气道、侵犯胸膜引起胸腔积液。持续剧烈的胸痛：侵犯胸膜或胸壁。剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍。4、肺癌远处器官转移的表现脑转移：头痛、恶心、呕吐、头晕、视物不清、单侧肢体无力等。骨转移：部位明确的骨痛，血碱性磷酸酶或血钙升高。皮下

5、转移：皮下结节肾上腺转移：高血压、电解质异常等淋巴结转移：可于锁骨上或颈部触及包块、上腔静脉综合征等常见体征颈部淋巴结肿大上腔静脉综合征：肿瘤压迫或血栓/瘤栓形成所致静脉血液回流右心房受阻导致的症候群，表现为：急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。Horner综合征（肿瘤侵犯颈胸段交感神经）表现为眼球内陷，瞳孔缩小，上睑下垂和同侧面部无汗。肺上沟瘤又称Pancoast综合症：1、同侧Hormoer综合征；2、压迫臂丛神经：引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常；3、

6、肿瘤侵蚀及破坏第一、二肋骨引起局部疼痛胸腔积液相关体征：呼吸音减低，叩诊浊音，胸膜摩擦音…下肢静脉血栓：不对称的单侧下肢肿胀，皮温升高…伴癌综合症：杵状指，骨关节肥大，面部潮红…脑膜转移：脑膜刺激征（颅内压增高所致）-颈强直、Kernig征、Brudzinski征肝转移：肝脏增大、压痛等鉴别诊断1.肺结核肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结

7、核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。2.肺部感染肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型

8、肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常