下河清卫生院医疗服务评估报告

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1、下河清乡卫生院医疗服务合理性综合评估报告为贯彻落实医药卫生综合改革相关精神，有力、有序、有效的推进医院综合改革，提高全市医疗服务质量和服务水平，规范诊疗行为，治理过度医疗，促进临床合理检查、合理用药、合理治疗，根据肃州区卫生局《关于转发酒泉市卫生局开展医疗服务合理性综合评估的通知》，我院于2011年8月19-21日开展了2011年上半年医疗服务合理性综合评估工作，取得了一定成绩，现将开展此项工作有关情况总结报告如下：一、加强领导，明确职责接到文件后院领导高度重视此项工作，专门成立了以院长为小组长的医疗服务合理性评估领导小组及专家委员会，结合临床路

2、径实施方案及我院的实际情况，制定了工作方案，明确了目标和责任，开展了对我院上半年门诊患者及住院患者诊疗服务项目合理性的评估工作。二、医院总体情况1、我院卫生专业技术人员均持证上岗，有中级职称者1人，，初级职称者28人，占96.5%。学历结构卫生专业技术人员中大专及以上学历21人，占72.4%，中专专业学历8人，占27.6%。无非专业技术人员上岗情况。2、卫生服务能力我院具备提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、卫生行政执法等服务功能，还承担本辖区村卫生室的业务技术指导。3、我院上半年共计收住住院患者304人次，住院总收入为331821.78元

3、,次均住院费用为1091.5元，门诊就诊24689人次，门诊药品费用为434936.9元,次均门诊费用为17.6元，均在规定范围之内。此次共评估住院患者100人次，评估门诊病人500人次。三、认真分析，查找问题1、卫生专业技术人员均持证上岗，但比例不合理。主要原因:一是老中青人才青黄不接，部分年龄较大的医务人员不愿再晋升高一级职称，认为只要有病人找我看病就行，职称与技术没多大关系；二是我院大学生较多，部分人员工作年限达不到晋升职称的要求；三是部分大学生放松了学习，尚未取得相关专业资格证；四是人事职改对事业单位实行结构比例管理，下达的高、中级职称晋

4、升指标不够。2、诊疗相符率通过查阅住院病历、翻阅门诊处方，诊断与用药基本相符，相符率达98%，在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。3、抗菌药及激素药物使用根据所抽查病历和门诊处方情况来看,我院抗菌药使用指针掌握较好,抗菌素使用率为16%，抗菌素联用（2联及2联以上）为8%。我院激素应用指针掌握尚有待改进，激素使用有超标现象，激素使用率为11%。主要原因：一是卫生院的病人，部分情相对较重，根据抗生素使用和管理，乡镇卫生院用药面有待放宽；二是部分医生进入了“用药越高档，效果越好”的误区，特别在抗生素的应用上尤为突出；三是医生业务

5、知识有待更新，医生对药物的适应症和禁忌症掌握的较差，不能很好的控制抗菌素和激素的用量。4、抽查评估了门诊处方、门诊登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠规范，有待改进。1)处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严，而司药人员又缺乏监督力度。2)门诊病历书写主要表现为登记项目不全，诊断与处理使用不规范简称。其原因主要是单位印制的门诊登记项目不全，如果全部废弃不用，造成浪费；医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。3）病历书写

6、主要表现在：缺疑难病例讨论记录等，有些病历书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，相关制度有待进一步健全。四、改进计划和措施1、我院将与个人签订目标责任书，并将医疗服务合理性综合评估评价结果纳入个人绩效考核和年终考核。2、进一步加强领导特别是业务院长对医疗服务合理性综合评估的认识，明确评价目的，把医疗服务合理性综合评估融入到临床工作中去。3、进一步巩固已取得的成绩，避免滑坡。切实加强质量管理，进一步完善岗位工作质量制度和考核制度，并认真落实。4、加强培训定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务

7、水平。开展《临床路径管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范及各种医疗文书书写规范知识培训，使各医务人员严格按各种规范使用和书写。5、加强督查医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量，对书写不规范的退回重写，并做好记录作为不合格处理，不能流于形式。6、整改措施要具体，加大整改力度将门诊用药、处方书写规范、病历书写规范等纳入考核内容，每月末质

8、量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗服务过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。二〇一一年八月二十二日