神志意识的观察神经外科讲座

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1、神志意识的观察(讲座)洪江中医院神经外科何承彪神志意识的观察在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。3.也为了判断疗效和预后即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。神外病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。神志（意识）的观察何谓意识？所谓意识：意

2、识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。神志包括两个方面内容1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等神志（意识）的观察意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再弥

3、散性投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统受损可导致大脑皮失去正常激活刺激，处于无兴奋状而导致意识障碍。神志（意识）的观察大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的75%。联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。神志（意识）的观察综上得知：大脑皮质机

4、能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。神志（意识）的观察举例1：植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续

5、植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。神志（意识）的观察举例2DIA，脑干损伤，或丘脑，下丘脑的受损等表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。神志（意识）的观察举例3脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，

6、无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。神志（意识）的观察以觉醒程度改变为主的意识障碍1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高

7、声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。神志（意识）的观察昏迷按严重程度可分为三级：1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界

8、的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。神志（意识）的观察以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障