多重耐药菌医院感染管理制度

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1、多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度我院为了加强多重耐药菌(MDRO)的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。 一、监测的目标菌株： 1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 2、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌、泛耐药肠杆菌科细菌 4、多重耐药的鲍曼不动杆菌属 5、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS） 6、多重耐药的铜绿假单胞菌二、建立对多重耐药菌的监测、报告1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长

2、，应及时下达隔离医嘱，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡，报控感办。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知控感办。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种同源感染病例时，应立即电话报告控感办。3、医院控感办接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，控感办应立即向分管院长报告。三、控制措施临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科

3、主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO

4、感染病人安排在最后进行。4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应

5、先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解

6、除隔离。12、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。耐万古霉素的金匍菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理。13、标本运送：密闭容器运送。四、建立抗菌药物临床应用预警机制感染管理委员会、检验科、质控处和药事委员会应根据耐药菌监测情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。（一）对上述六种目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）及时将预警信息通报医务人员。（二）对上述六种目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）提醒临床慎重经验用药。（三）

7、对上述六种目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）要求临床参照药敏试验结果选用。（四）对上述六种目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，及时将信息报告药事委员会、质控处，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。五、监督、处罚院感办监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。