三、医疗机构有关医院感染管理的规章制度

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1、三、医疗机构有关医院感染管理的规章制度医疗机构应认真学习有关医院感染管理的法律、法规与技术性规范，根据国家法律、法规与技术性规范要求，结合本院的实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度，使国家法律、法规与技术性规范在医院内能够细化、具体化，更加具有可操作性，并严格贯彻落实。医疗机构根据国家有关医院感染管理的法律法规和技术性规范、应建立的医院感染管理规章制度，主要包括医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与

2、控制制度，医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，无菌操作技术规范，抗菌药物合理应用管理制度，重点部门，（病房、ICU、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等。医疗机构应严格执行上述规章制度，加强监督、指导与管理，是医院感染的预防

3、与控制工作落到实处，以提高医疗质量，保障病人和医务人员的安全。第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械；械器具不得重复使用。【释义】本条是关于医疗器械、器具和物品的消毒要求。《消毒管理办

4、法》规定，医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。对使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。医疗器械、器具和其它物品根据其危险性分为关键器材、半关键器材和非关键器材。消毒时需要根据其危险性分别采取消毒措施

5、。关键器材是指进入无菌组织的器材如外科手术器材和装置、心血管支架、移植物等，对关键器材使用前必须经过灭菌处理。半关键器材是指与黏膜和破损皮肤密切接触的物品如呼吸机、胃肠镜、体温表等，对半关键器材是指不与黏膜和破损皮肤密切接触的物品如床单、墙壁、地面和家具等，对非关键器材可以不消毒或者达到低水平消毒。一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品为关键器材。关键器材灭菌前应当彻底清洗、干净。此类物品的灭菌方法包括热力灭菌、辐射灭菌、环氧乙烷灭菌、低温甲醛蒸气灭菌

6、和过氧化氢等离子体灭菌等方法以及用各种灭菌剂如戊二醛、二氧华氯、过氧乙酸和过氧化氢等进行灭菌处理的方法。使用的灭菌器械和消毒剂应为卫生部批准的产品，使用时应按厂家说明书进行操作。二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平消毒水平可分为高水平、中水平和低水平。高水平消毒可以杀灭各种微生物包括大量细菌芽孢，即能杀灭一切细菌繁殖体。（包括结核分枝杆菌）、病毒和真菌。低水平消毒只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒。凡是接触皮肤、黏膜的医疗器械应当根据其危险性分别采用不同消毒方法进行消毒。对半关键器械应当采用

7、高水平或中水平消毒法。直接进入人体体腔道接触粘膜的中危器械如胃镜、肠镜、阴道镜等，使用后的常常附着大量的、不易清洗干净的粘液，消毒难度大，引起感染的机会较多。间接接触粘膜或皮肤的医疗用品，如：呼吸机管道、吸氧管等物品，其结构特殊，不易清洗干净，且主要用于免疫功能低下，易发生感染的病人。对这些半关键性器材的清洗、消毒处理应特别注意每一个环节。对非关键性器材由于其只直接或间接与病人健康无损的皮肤相接触，一般只需清洁处理。需要消毒时常用消毒剂喷雾、浸泡或擦拭消毒。三、选择消毒、灭菌方法时的原则（一）使用经卫生行政部门批准的消毒

8、药、械，并按照批准使用范围和方法使用。（二）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。1．对关键器材，必须选用灭菌方法处理。2.对半关键器材，进行中水平或高水平消毒处理。3.对非半关键器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清洁处理。（三）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒灭菌的方法。1．对受到细菌芽孢