医保新农合管理实施细则(试行)

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1、***医院医保新农合管理实施细则（试行）第一章总则一、为了切实贯彻落实党和政府的政策规定及上级相关部门的要求，确保基金使用效率和诊疗规范有序，根据《***市城镇职工基本医疗保险办法》、《***市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《***省新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（试行）》等文件精神，结合医院实际，制定本细则。二、医保管理基本原则（一）以人为本，围绕病人做工作，为参保人员（包括新农合参合人员，下同）就医提供安全、有效、合理、便捷的医疗服务。（二）因病施治，科学诊疗，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗。（三）在保障参保人员利益、确保医保基金安

2、全的前提下，保全医院依法合理的社会效益和经济效益，促进医院健康、快速发展。三、医保管理机构及职能医院医保质量管理委员会负责全院医保管理工作。医保科为医院职能管理部门。在分管院领导的领导下，负责医保管理的具体事务。医保科主要职责是依据医保政策、相关规定和上级要求，结合我院实际，提出贯彻落实的意见、建议和措施；针对医保管理过程中的新情况新问题，会同相关管理部门拿出办法和对策；对各临床科室及兼职医保员的工作进行业务指导和培训，并综合提供管理情况，特别重视抓好点上的问题解剖、经验总结和趋势分析的工作，以及其他方面的沟通协调事务。10四、医保管理纳入医院质量管理体系，并作

3、为科室目标管理的重要内容。第二章医保信息系统管理一、医院网络中心应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合社保中心（包括新农合服务中心，下同）组织的测试验收工作。其他科室人员不得擅改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。二、医院网络中心应根据临床治疗和医保管理的需要改进和完善HIS系统功能。并与医保科一起组织医保计算机操作有关的人员培训。三、医保经办人员应对参保患者医疗费用实行计算机管理，将参保患者的医疗费用如实录入医疗保险信息系统中。四、医保经办人员必须按医保中心的要求将医疗保险

4、病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。五、医保软件操作人员应相对固定，必须熟悉具体操作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用。第三章医保病人就诊管理一、患者在诊疗过程中，临床医生应严格执行首诊负责制。填写入院证一式两份，其中一份交医保科审核，一份存病历档案，入院诊断符合要求。二、首诊医师应严格把握入院指征和住院标准，医保科严格审核，如将不符合住院条件的参保患者接收入院并实施了报销，由此而产生社保中心不予支付其医疗费用的，由当事人负责；临床医师如拒收符合住院条件的参保患者，有关责任由该医师承担。10三、医务人员坚持“以病人为中

5、心”的服务准则，热心为参保患者服务；投诉中心、党办、医保科对参保患者有关医疗保险和医疗服务的检举投诉要组织人员认真调查，如情况属实，要及时按照有关规定严肃处理。四、临床科室在参保患者住院时应认真进行身份和证件识别。并将身份证（或户口簿）复印件存入病历档案，把好参保人员住院第一道关，医保科应指定专（兼）职人员为参保患者办理社保住院手续，并核对住院者与所持医疗保险卡（包括新农合证，下同）、单位（个人身份）证明的真实性和有效性、住院病种是否符合基本医疗支付范围，把好第二道关。如发现住院者与所持医疗保险卡身份不符或所治疾病超出基本医疗报销范围时应及时通知医保中心，以便处

6、理。五、临床科室在收治各种外伤的参保患者时，应认真调查核实受伤经过并在病历中详细记录外伤的时间、地点、受伤原因、受伤部位等信息。如因记录不详或不实造成社保中心拒付病人费用，由当事科室承担。因特殊情况确实不能知晓病人受伤经过的，主管医师应注明实情，并通报医保科处理，必要时，医保科应组织专人调查核实,临床医师应配合调查并签字，调查人也应签名备案，接受医保中心的抽查;六、医保科在办理参保患者入院手续时，应严格把好入院审查关，审查“三证”（入院证、医疗磁卡、单位证明或个保人员身份证及缴费时间、年限等），承担起参保人员入院审查责任。外伤病人住院需附受伤经过说明及病历首页复

7、印件，入院资料送医保中心备审。七、医务科指定医师为参保职工出具门诊特殊慢性病诊断证明，医师10要根据病情、检查资料、严格按疾病诊断标准把关。如把关不严或出具与疾病不符的诊断证明，查实后即取消该医师相应资格，通报批评，并扣该科室目标考核分值。八、临床科室应及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，故意拖延时间所增加的医疗费用由该科室承担；参保患者拒绝出院的，临床科室应从通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保科并向医保中心报告。九、临床科室因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊手续，对符合转诊条件，科室未

8、及时转诊造成损害的，应承